对脑卒中偏瘫本质的认识及其在针灸治疗中的指导作用
[摘 要] 脑卒中偏瘫是中枢性瘫痪的一种，它的本质是运动模式质的改变，因此它的康复过程也就是运动模式质变的过程。本文将偏瘫康复过程分为3期，探讨了各期针灸治疗的目的及原则，并指出传统的肌力练习并不适合于痉挛期，而应以抑制痉挛、促进正常运动模式的发展、促进分离运动的形成为主要原则。
[主题词] 偏瘫/针灸疗法；偏瘫/康复
Essence of Hemiplegia due to Apoplexy and Its Guiding Action in Acupunc ture and Moxibustion Treatment
Lin Bin, Ding Deqian, Yang Fang (Department for Rehabilita tion, Sanming City Second Hospital, Fujian Yongan 366000, China)
, http://www.100md.com
[Abstract] Hemiplegia due to apoplexy is a kind of cent ral paralysis. Its essence is change of motor mode, so its rehabilitation proces s also is one of motor mode changes. In the present paper the rehabilitati on process of hemiplegia was divided into 3 stages, and the treatment purposes a nd principles of acupuncture and moxibustion at the various stages were studied, and results indicated that traditional myodynamic exercise was not suitable for the spasm stage, and inhibiting spasm, promoting development of normal motor mo de and formation of separating motor should be the main treatment principle.
, 百拇医药
[Key words] Hemiplegia/acup ther; Hemiplegia/rehabil
现代康复医学学术上较大的贡献之一是使人们对偏瘫的本质认识深入了一大步，以往认为中枢性瘫是痉挛性瘫，周围性瘫是弛缓性瘫，这种认识并未揭示二者的本质区别。Brunns trom在Twitchell基础上的研究成果首次完整描述了中枢性瘫与周围性瘫的本质区别，即中枢性瘫是运动模式质的改变，周围性瘫是肌力量的改变。这一认识对针灸治疗偏瘫具有一定的指导意义。
1 现代康复医学对脑卒中偏瘫的本质认识
脑卒中偏瘫是高级中枢丧失其对随意性运动功能的控制能力，取而代之的是低位中枢控制下以痉挛为基础的异常运动模式。Brunnstrom将偏瘫的恢复分为六个阶段。Ⅰ期时间为起病约数日到2周，为完全性瘫，断联休克期。Ⅱ期为起病约2周后，此时肌张力逐渐增高，出现联合反应且轻度痉挛。Ⅲ期阶段，肌张力明显增高，痉挛明显，出现共同运动模式。Ⅳ、Ⅴ阶段约相当于病后第5周到3个月，痉挛开始减轻，出现部分分离运动。Ⅵ阶段接近或基本正常。也就是说中枢性瘫的恢复过程经历了肌张力低下、反射减弱到肌张力增强，以至于痉挛反射亢进的过程，经历了低级运动中枢控制的联合反应、共同运动的释放到半分离、分离运动的出现，以至于协调运动的出现，很明显的是恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期后，肌张力的进一步增高则限制了病情的恢复[1]。这个理论是临床治疗的基础，也是评价病人的依据。因此，肌力训练及针灸治疗对中枢性损伤，如果引起痉挛加重，则是错误的。
, 百拇医药
需要指出的是，上述的中枢性瘫的曲线恢复过程不是一个病人完整的经历，而是偏瘫病人群体的恢复特征。在实践中，从BrunnstromⅠ级恢复到Ⅵ级几乎是不可能的(除非是短暂性脑缺血发作)。
2 针灸治疗脑卒中偏瘫中存在的误区
(1)评价 既往的研究采用肌力及关节活动度来评价治疗效果，治疗也以发展肌力为重点，强化了共同运动、联合反应而导致"误用综合征"的出现[2]。目前尚有不少人缺乏运动模式的概念，因而常将异常运动模式(如误用综合征等)误认为"好转"、"改善"。
(2)体位 以往针灸体位主要依据患者舒适、耐受及医者方便操作，基本上不考虑体位与疗 效的关系。脑卒中后偏瘫患者"舒适"的体位表现为上肢屈曲、横放胸前，下肢挺直、髋外展外旋的痉挛模式。如果就势针刺，在针刺促进肌张力增强的作用下，可能出现加剧痉挛的后果。所以，有人[3]提倡在康复体位下针刺，不应小觑其中的利与弊。
, 百拇医药
(3)取穴 中医理论一贯认为"治萎独取阳明"，但下肢阳明经循行于优势肌伸肌上，若长时间"独取"，势必诱发下肢伸肌张力，加剧痉挛状态。因此在痉挛期，不主张运用阳明经在下肢的腧穴[4]，如果运用，建议采用具有抑制作用的"泻法"，以免虚虚实实之患。
3 脑卒中偏瘫各阶段针灸疗法与现代康复技术的有机结合
针灸具整体性和双向性调节作用，治疗脑卒中有其独到之处。但脑卒中是一个病机复杂、病程较长的病症，从发病到完全恢复可分为许多阶段，在任何一个阶段治疗中，仅采用一种针刺疗法，提高疗效是相当困难的。若能将现代康复理论渗透到脑卒中偏瘫各期的针灸治疗中，将针灸疗法与康复技术相结合，无疑将提高各阶段偏瘫病人的康复水平。
(1)软瘫期(Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期) 由于上位神经元对低级中枢失控，并没有受到实质损害 的脊中枢因而"休克"，以致患侧出现软瘫，软瘫期越长，预后越差。所以，尽快使脊中枢"苏醒"是当务之急。刺激涌泉或涌泉附近的足底[4，5]，与外周感觉反馈性促通技术中的利用逃避反射的诱发作用相类似，刺激后出现明显的屈曲反应，既可直接兴奋下肢屈肌，又可预防与减轻伸肌的痉挛，为今后正确步态的建立奠定基础，同时还能增强患者的信心，一举多得。有人[6]取上肢阴经、下肢阳经腧穴，均用强刺激手法并加用电针，以期诱发瘫侧上肢屈肌、下肢伸肌张力增加，促发共同运动。还有采用头体针相配，健患侧相配及重用脊背穴取穴原则针灸，旨在不断向大脑输入运动、感觉信息，利用联合反应、协同运动等诱发肢体主动运动，促进大脑细胞"功能重组"，以实现对低位中枢的调控。总之，此间治疗不管用什么方式、刺激什么部位，均以诱发肌张力的产生与增加为中心。康复训练以采用床上抗痉挛体位，定时变换体位，同时鼓励患者利用健肢在床上进行主动的被动运动，如桥式运动、夹腿运动、自助上肢伸展和伸屈肘训练等。
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(2)痉挛期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ) 此时优势肌群(主动肌群)的张力已经出现并逐渐增大以至亢进，发展成为痉挛，但非优势肌群(拮抗肌群)的张力仍然很弱甚至缺如。所以，治疗应以抑制痉挛为主，采用阴阳经相配，兴奋(补)非优势肌、抑制(泻)优势肌，旨在调和阴阳、恢复伸屈肌张力的动态平衡。钟氏等[6]取上肢阳经腧穴、下肢阴经腧穴，促使非优势肌群的运动神经元和嵩硕还有人[7]根据肌肉解剖位置取拮抗肌上腧穴用芒针透刺，例如三角肌的作用是臂外展、前屈后伸，故可拮抗肩内收、肩回缩内旋，取位于三角肌上的肩、臂透刺，重手法强刺激，必须使所属肌群收缩，留针40分钟，1个月后与对照组比较，其肌肉硬度差异明显。对手指拘挛者，李氏等[8]刺激指甲角穴有立竿见影的效果。康复训练采用抗 痉挛手法和诱发分离运动的训练。
(3)恢复期、后遗症期(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ) 此期如果没有因错误训练而产生误用综合征，可适当减少针灸的次数，加强功能锻炼，针灸以辨证取穴和取患肢阳明经穴为主，旨在疏通患肢气血，促进正常运动模式的建立。康复训练主要是让患者进行更具选择性的主动运动和速度的训练，如坐位、站位平衡训练和步行、上下楼梯训练，同时继续控制肌肉痉挛。
, http://www.100md.com
以上每一时期的针灸治疗同时均配合相应的功能康复训练，促进正常运动模式的建立，这样，形成了以针灸为主综合干预的中医康复医疗模式，从脑卒中发病到完全康复各个阶段进行综合治疗，有助于提高脑卒中病人的日常生活能力和生存质量。
4 参考文献
1 于维东.偏瘫康复的理论与实践.现代康复，2001；2(5)：5
2 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.北京：华夏卫生出版社，1990：81～82
3 董.脑卒中患者良姿位针刺的临床疗效.中国康复，2001；16(2)：98
4 吴强，陈立典，苏彩平.针刺配合促通技术改善偏瘫下肢功能.福建中医学院学报，1997；18(2)：41
, 百拇医药 5 冯斌，杨蓓玲.促神经针刺法在偏瘫早期康复中的应用.上海针灸杂志，1996；15(2)：24
6 钟长明，林洪茂，刘庆芳，等.针刺与肌张力平衡促通法对中风偏瘫患者早期康复的作用.中国康复医学杂志，2001；16(3)：180
7 李佩芳.针刺拮抗肌群治疗脑卒中后肌张力增高.中国康复，2001；16(1)：42
8 李勇，吴思平."甲角"穴治疗中风偏瘫上肢手指拘挛的疗效观察.中国针灸，2001；21(4)：211
(收稿日期：2002-03-06，马兰萍发稿), http://www.100md.com(林 滨 丁德谦 杨 芳)
[主题词] 偏瘫/针灸疗法；偏瘫/康复
Essence of Hemiplegia due to Apoplexy and Its Guiding Action in Acupunc ture and Moxibustion Treatment
Lin Bin, Ding Deqian, Yang Fang (Department for Rehabilita tion, Sanming City Second Hospital, Fujian Yongan 366000, China)
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[Abstract] Hemiplegia due to apoplexy is a kind of cent ral paralysis. Its essence is change of motor mode, so its rehabilitation proces s also is one of motor mode changes. In the present paper the rehabilitati on process of hemiplegia was divided into 3 stages, and the treatment purposes a nd principles of acupuncture and moxibustion at the various stages were studied, and results indicated that traditional myodynamic exercise was not suitable for the spasm stage, and inhibiting spasm, promoting development of normal motor mo de and formation of separating motor should be the main treatment principle.
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[Key words] Hemiplegia/acup ther; Hemiplegia/rehabil
现代康复医学学术上较大的贡献之一是使人们对偏瘫的本质认识深入了一大步，以往认为中枢性瘫是痉挛性瘫，周围性瘫是弛缓性瘫，这种认识并未揭示二者的本质区别。Brunns trom在Twitchell基础上的研究成果首次完整描述了中枢性瘫与周围性瘫的本质区别，即中枢性瘫是运动模式质的改变，周围性瘫是肌力量的改变。这一认识对针灸治疗偏瘫具有一定的指导意义。
1 现代康复医学对脑卒中偏瘫的本质认识
脑卒中偏瘫是高级中枢丧失其对随意性运动功能的控制能力，取而代之的是低位中枢控制下以痉挛为基础的异常运动模式。Brunnstrom将偏瘫的恢复分为六个阶段。Ⅰ期时间为起病约数日到2周，为完全性瘫，断联休克期。Ⅱ期为起病约2周后，此时肌张力逐渐增高，出现联合反应且轻度痉挛。Ⅲ期阶段，肌张力明显增高，痉挛明显，出现共同运动模式。Ⅳ、Ⅴ阶段约相当于病后第5周到3个月，痉挛开始减轻，出现部分分离运动。Ⅵ阶段接近或基本正常。也就是说中枢性瘫的恢复过程经历了肌张力低下、反射减弱到肌张力增强，以至于痉挛反射亢进的过程，经历了低级运动中枢控制的联合反应、共同运动的释放到半分离、分离运动的出现，以至于协调运动的出现，很明显的是恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期后，肌张力的进一步增高则限制了病情的恢复[1]。这个理论是临床治疗的基础，也是评价病人的依据。因此，肌力训练及针灸治疗对中枢性损伤，如果引起痉挛加重，则是错误的。
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需要指出的是，上述的中枢性瘫的曲线恢复过程不是一个病人完整的经历，而是偏瘫病人群体的恢复特征。在实践中，从BrunnstromⅠ级恢复到Ⅵ级几乎是不可能的(除非是短暂性脑缺血发作)。
2 针灸治疗脑卒中偏瘫中存在的误区
(1)评价 既往的研究采用肌力及关节活动度来评价治疗效果，治疗也以发展肌力为重点，强化了共同运动、联合反应而导致"误用综合征"的出现[2]。目前尚有不少人缺乏运动模式的概念，因而常将异常运动模式(如误用综合征等)误认为"好转"、"改善"。
(2)体位 以往针灸体位主要依据患者舒适、耐受及医者方便操作，基本上不考虑体位与疗 效的关系。脑卒中后偏瘫患者"舒适"的体位表现为上肢屈曲、横放胸前，下肢挺直、髋外展外旋的痉挛模式。如果就势针刺，在针刺促进肌张力增强的作用下，可能出现加剧痉挛的后果。所以，有人[3]提倡在康复体位下针刺，不应小觑其中的利与弊。
, 百拇医药
(3)取穴 中医理论一贯认为"治萎独取阳明"，但下肢阳明经循行于优势肌伸肌上，若长时间"独取"，势必诱发下肢伸肌张力，加剧痉挛状态。因此在痉挛期，不主张运用阳明经在下肢的腧穴[4]，如果运用，建议采用具有抑制作用的"泻法"，以免虚虚实实之患。
3 脑卒中偏瘫各阶段针灸疗法与现代康复技术的有机结合
针灸具整体性和双向性调节作用，治疗脑卒中有其独到之处。但脑卒中是一个病机复杂、病程较长的病症，从发病到完全恢复可分为许多阶段，在任何一个阶段治疗中，仅采用一种针刺疗法，提高疗效是相当困难的。若能将现代康复理论渗透到脑卒中偏瘫各期的针灸治疗中，将针灸疗法与康复技术相结合，无疑将提高各阶段偏瘫病人的康复水平。
(1)软瘫期(Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期) 由于上位神经元对低级中枢失控，并没有受到实质损害 的脊中枢因而"休克"，以致患侧出现软瘫，软瘫期越长，预后越差。所以，尽快使脊中枢"苏醒"是当务之急。刺激涌泉或涌泉附近的足底[4，5]，与外周感觉反馈性促通技术中的利用逃避反射的诱发作用相类似，刺激后出现明显的屈曲反应，既可直接兴奋下肢屈肌，又可预防与减轻伸肌的痉挛，为今后正确步态的建立奠定基础，同时还能增强患者的信心，一举多得。有人[6]取上肢阴经、下肢阳经腧穴，均用强刺激手法并加用电针，以期诱发瘫侧上肢屈肌、下肢伸肌张力增加，促发共同运动。还有采用头体针相配，健患侧相配及重用脊背穴取穴原则针灸，旨在不断向大脑输入运动、感觉信息，利用联合反应、协同运动等诱发肢体主动运动，促进大脑细胞"功能重组"，以实现对低位中枢的调控。总之，此间治疗不管用什么方式、刺激什么部位，均以诱发肌张力的产生与增加为中心。康复训练以采用床上抗痉挛体位，定时变换体位，同时鼓励患者利用健肢在床上进行主动的被动运动，如桥式运动、夹腿运动、自助上肢伸展和伸屈肘训练等。
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(2)痉挛期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ) 此时优势肌群(主动肌群)的张力已经出现并逐渐增大以至亢进，发展成为痉挛，但非优势肌群(拮抗肌群)的张力仍然很弱甚至缺如。所以，治疗应以抑制痉挛为主，采用阴阳经相配，兴奋(补)非优势肌、抑制(泻)优势肌，旨在调和阴阳、恢复伸屈肌张力的动态平衡。钟氏等[6]取上肢阳经腧穴、下肢阴经腧穴，促使非优势肌群的运动神经元和嵩硕还有人[7]根据肌肉解剖位置取拮抗肌上腧穴用芒针透刺，例如三角肌的作用是臂外展、前屈后伸，故可拮抗肩内收、肩回缩内旋，取位于三角肌上的肩、臂透刺，重手法强刺激，必须使所属肌群收缩，留针40分钟，1个月后与对照组比较，其肌肉硬度差异明显。对手指拘挛者，李氏等[8]刺激指甲角穴有立竿见影的效果。康复训练采用抗 痉挛手法和诱发分离运动的训练。
(3)恢复期、后遗症期(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ) 此期如果没有因错误训练而产生误用综合征，可适当减少针灸的次数，加强功能锻炼，针灸以辨证取穴和取患肢阳明经穴为主，旨在疏通患肢气血，促进正常运动模式的建立。康复训练主要是让患者进行更具选择性的主动运动和速度的训练，如坐位、站位平衡训练和步行、上下楼梯训练，同时继续控制肌肉痉挛。
, http://www.100md.com
以上每一时期的针灸治疗同时均配合相应的功能康复训练，促进正常运动模式的建立，这样，形成了以针灸为主综合干预的中医康复医疗模式，从脑卒中发病到完全康复各个阶段进行综合治疗，有助于提高脑卒中病人的日常生活能力和生存质量。
4 参考文献
1 于维东.偏瘫康复的理论与实践.现代康复，2001；2(5)：5
2 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.北京：华夏卫生出版社，1990：81～82
3 董.脑卒中患者良姿位针刺的临床疗效.中国康复，2001；16(2)：98
4 吴强，陈立典，苏彩平.针刺配合促通技术改善偏瘫下肢功能.福建中医学院学报，1997；18(2)：41
, 百拇医药 5 冯斌，杨蓓玲.促神经针刺法在偏瘫早期康复中的应用.上海针灸杂志，1996；15(2)：24
6 钟长明，林洪茂，刘庆芳，等.针刺与肌张力平衡促通法对中风偏瘫患者早期康复的作用.中国康复医学杂志，2001；16(3)：180
7 李佩芳.针刺拮抗肌群治疗脑卒中后肌张力增高.中国康复，2001；16(1)：42
8 李勇，吴思平."甲角"穴治疗中风偏瘫上肢手指拘挛的疗效观察.中国针灸，2001；21(4)：211
(收稿日期：2002-03-06，马兰萍发稿), http://www.100md.com(林 滨 丁德谦 杨 芳)