论治肝病须重视滋养受损之肝体
关键词 肝病 黄疸 慢性肝炎 滋养 肝体 复脉汤
如今中医界一言肝病，总认为是湿热所致，论治多以化湿利小便。笔者今倡明肝病非湿论，运用吴鞠通复脉汤类方以滋养受损之肝体是一大法门。
1 黄疸并非尽由湿热为患，有由阴血衰败所致者
《素问·六元正纪大论》篇云：“溽暑湿热相薄……民病黄疸”，此是最早讲黄疸的基本病机是湿热相交所致。汉·张仲景称：“黄家所得，从湿得之”，“诸病黄家，但利其小便”，后世多宗之。丹溪曰：“疸不必分五种，同是湿热，如盦曲相似。”从而举世医家都以利小便、去除壅积之湿热是治黄疸唯一的方法，将之奉为金科玉律，不敢越雷池半歩。然张景岳别具慧眼，有所新见，如《景岳全书》：“黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之。”他主张分阳黄阴黄，治疗阳黄，“但察其元气尚强，脾胃无损，而湿热果盛者，直宜清火邪，利小便，湿热去而黄自退，治此者本无难也。”而对于阴黄证，景岳认为“则全非湿热，而总由血气之败。盖气不生血，所以血败；血不华色，所以色败。凡病黄疸，而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病……与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理。且此证最多，若或但见色黄，不察脉证，遂云黄疸同是湿热，而治以茵陈栀子泻火利水等剂，则无有不随药而毙者。”对选方用药，重申“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培气血，血气复则黄必自尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎、温胃饮之类，皆心脾之要药也。若六味丸、八味丸、五福饮、理阴煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中之阳虚者所宜也。”其治阴黄11张方中竟有7张选用熟地。惜曲高和寡，貶之者多，和之者
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少。后人囿于黄疸之病因总为湿热，从而尤畏用地黄、阿胶类有效良药治肝病，拒之千里之外，良可慨也!
2 慢性肝病多由阴血不足
况今之肝病，既包括了现代医学的急性肝炎，也包括了慢性肝炎和肝硬化。慢性肝炎的漫长病程中有疸者少而无疸者多。今知急性肝炎虽肝实质破坏不轻，却很少发生肝纤维化和肝硬化。对此，现代医学并未能作出合理解释，只是推测认为肝纤维化与慢性、持续的炎症活动有关。从中医角度看，急性肝炎尽管黄疸很重却不会发展为臌胀、积证、血证；而慢性肝炎则与之相反，此是何缘故？须知肝体阴而用阳，最重要的区别是前者伤肝用多而伤肝体少，而后者则肝体亦大损。慢性肝病发展的过程正是肝体渐渐耗损的过程。广东岑鹤龄提出慢性肝炎病位在肝，由肝的阴阳失调，肝脏体阴而用阳，病态时多为阳气有余，阴血不足，由于肝阴不能制约肝阳，才使肝阳亢盛起来，认为慢性肝炎病因病理的主要矛盾在于肝阴虚损[1]。中医肝病大家关幼波亦认为肝肾阴虚、阴虚血热、阴虚及阳而脾肾阳虚是肝硬化常见的三种证候，支持了阴虚贯穿慢性肝病肝纤维化肝硬化全程的观点[1]。笔者曾对120例慢性乙肝的血清肝纤维化指标进行观察，结果阴虚型组的84例肝纤维化指标血清透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白水平均高于阳虚型组,并有统计学意义[2]。以上均表明慢性乙肝耗伤肝体阴液是肝纤维化肝硬化发生发展的中医病机病理基础。长久从事肝病临床者也会有这样的经验体会，即阴虚患者的预后差而阳虚患者的预后好。如陈瑞春认为对于肝炎后肝硬化患者的预后临床上可根据舌脉推断：如舌苔少或舌面光亮，脉弦实刚劲，是为不祥之兆；如舌苔能长出薄苔是好的转机，如舌质深红光剥无苔，是病情危笃，不可逆转[3]。笔者亦曾对36例已作肝活检的慢性乙肝患者的预后作回顾性分析，结果舌红无苔有齿印者预后最差[4]。
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3 肝阴为阴液，而液与津有异
前言肝体阴而用阳，肝病伤阴，那么为何伤及肝阴会造成如此严重的后果？所谓肝阴当为何物？为津为液为血？《灵枢·决气》：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”“黄帝曰：六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之？岐伯曰：精脱者耳聋，气脱者目不明，津脱者腠理开、汗大泄，液脱者骨属屈伸不利、色夭、脑髓消、胫酸、耳数鸣，血脱者色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”以上可知伤津轻而伤液重。根据临床实际观察慢性肝病至后期多表现为耗液的状态而非仅是津伤，若生津以养阴虽可使津速生，然因病重药轻而不足以补充已损耗之真液真阴。吴鞠通以为下焦温病的主要病位在厥阴肝和少阴肾，所损乃肝肾阴精又谓真阴真液。正所谓“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足，而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也”，“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”(《温病条辨·下焦篇》)。前贤知其液的亏耗必赖填精养血以救阴，故用熟地治黄疸、复脉辈治下焦温病也。
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4 治疗慢性肝病可由补精益血取效
1991年天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准(试行)将慢性病毒性肝炎分为数型。其中肝肾阴虚证临床表现为右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，筋惕肉瞤，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红，少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或光红无苔，脉细数无力[5]。另外临床上慢性重症肝炎或慢性重度肝炎或肝硬化晚期的患者常可见到鼻衄齿衄、动风痉厥、耳聋耳鸣、舌干齿槁，神昏欲眠等，可谓一派肝肾阴虚、阴血枯槁、耗血耗液、阴虚火旺、动风动血之象，与温病下焦病变的临床表现如出一辙。故应用治疗温病下焦病变的复脉汤类方来治疗慢性病毒性肝炎肝肾阴虚证，亦符合中医的方证相对原则。
1998~2000年笔者对86例因慢性乙肝首次出现肝功能异常而住院，在出院时肝功复常的患者随机分为大定风珠巩固治疗组和对照组，治疗组出院后每日1剂中药 (鳖甲、生牡蛎、鸡内金、旱莲草各30g，龟版、桃仁、白芍、阿胶、麦冬、生地、熟地、五味子各10 g，女贞子15g，炙甘草6g)，连服3个月。出院后12个月测定，结果显示两组肝功能正常率和肝纤维化血清学指标存在显著差异并有统计学意义，提示填补肝肾之阴的大定风珠有稳定肝功能和肝纤维化血清学指标的效应[6]。笔者等于2000~2001年还对慢性乙肝血清乙肝病毒阴性而血清肝纤维化指标增高的30例以大定风珠中药煎剂进行治疗3个月，结果肝纤维化指标较治疗前均明显下降[7]。
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5 祛除滋阴有碍治肝病之疑惑
世人囿于《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，但曰实脾，而恐浓浊填阴塞隙之品会妨食腻膈伤脾，而畏用复脉辈治疗肝病。殊不知《金匮》尚有“四季脾王不受邪，即勿补之”之言，即脾运尚可则不必以健脾为重。或有喜用茅根、生地、石斛、麦冬之类甘寒之品，称既能养阴又不碍化湿，殊不知慢性肝病所伤之阴乃为精为血为液，非复脉辈不能补受损之肝体也。诚然慢性肝病阴虚湿热兼见者颇多，湿困者治宜化湿利小便，阴虚者理当滋阴，而化湿可加重阴虚，滋阴又可加重湿困，实可谓一治疗矛盾也。但细读典籍，昔仲景以阿胶血肉有情之品育其真阴并不单用于虚证，若邪虽盛而真阴已伤的虚实夹杂证，如黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤、猪苓汤等俱在泻实之中兼以培补真阴。后世喻氏之清燥救肺汤亦在清肺之中以阿胶培补真阴而成千古名方。受仲景猪苓汤之启发，笔者将化湿利小便与填补肝肾真阴结合起来拟为一协定方，其化湿仿茵陈五苓而育阴径取吴鞠通三甲复脉汤(组成：鳖甲、丹参、太子参、阿胶各15g，白芍、防己、生地、熟地、猪苓、茯苓、麦冬各10g，牡蛎、鸡内金、米仁、赤小豆各30g，茵陈、过路黄各20g，龟版、炙甘草各6g)，用治于肝炎后肝硬化代偿期肝功能基本稳定或仅轻度异常者颇效，亦可用于一部分肝硬化失代偿存在轻度黄疸及轻度腹水的肝硬化患者。若血清乙肝病毒DNA阴性者单用此方中医治疗，若阳性者加用西药核苷类似物，已有数十例患者经治8~10年以上病情一直稳定，甚至个别患者经多年来反复多次B超检查，肝脏影像学从肝硬化图像渐趋好转竟有完全正常者。
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6 参考文献
[1]史宇广,单书健.当代名医临证精华·肝炎肝硬化专辑[M].北京：中医古籍出版社,1998: 207-325.
[2]李伟林,项一群.120例肝纤维化指标分析及中医病机探讨[J]. 浙江中西医结合杂志,2002,12(7):410-411.
[3]贾建伟,杨积明,袁桂玉. 鲜生地汁配合中西医综合疗法治疗重症型病毒性肝炎38例临床观察[J].中医杂志,2001,42(10):611-612.
[4]李伟林,戴仁森.慢性乙型肝炎预后与中医证型的关系探讨[J].现代中西医结合杂志,2002,11(1):28-29.
[5]中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)[J].中医杂志，1992，33(5)：39-40.
[6]李伟林, 赵仙铭，项一群,等.大定风珠巩固治疗慢性乙肝的后续效应观察[J]. 中西医结合肝病杂志,2002,12(2):77-78.
[7]李伟林,王才党,张群利.大定风珠治疗肝纤维化30例临床观察[J]. 中医杂志,2002,43(7):520-521.
作者简介：李伟林，男，43岁，主任中医师，系全国优秀中医临床人才研修项目学员
收稿日期 2007-06-18, http://www.100md.com
如今中医界一言肝病，总认为是湿热所致，论治多以化湿利小便。笔者今倡明肝病非湿论，运用吴鞠通复脉汤类方以滋养受损之肝体是一大法门。
1 黄疸并非尽由湿热为患，有由阴血衰败所致者
《素问·六元正纪大论》篇云：“溽暑湿热相薄……民病黄疸”，此是最早讲黄疸的基本病机是湿热相交所致。汉·张仲景称：“黄家所得，从湿得之”，“诸病黄家，但利其小便”，后世多宗之。丹溪曰：“疸不必分五种，同是湿热，如盦曲相似。”从而举世医家都以利小便、去除壅积之湿热是治黄疸唯一的方法，将之奉为金科玉律，不敢越雷池半歩。然张景岳别具慧眼，有所新见，如《景岳全书》：“黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之。”他主张分阳黄阴黄，治疗阳黄，“但察其元气尚强，脾胃无损，而湿热果盛者，直宜清火邪，利小便，湿热去而黄自退，治此者本无难也。”而对于阴黄证，景岳认为“则全非湿热，而总由血气之败。盖气不生血，所以血败；血不华色，所以色败。凡病黄疸，而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病……与湿热发黄者反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理。且此证最多，若或但见色黄，不察脉证，遂云黄疸同是湿热，而治以茵陈栀子泻火利水等剂，则无有不随药而毙者。”对选方用药，重申“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培气血，血气复则黄必自尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎、温胃饮之类，皆心脾之要药也。若六味丸、八味丸、五福饮、理阴煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中之阳虚者所宜也。”其治阴黄11张方中竟有7张选用熟地。惜曲高和寡，貶之者多，和之者
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少。后人囿于黄疸之病因总为湿热，从而尤畏用地黄、阿胶类有效良药治肝病，拒之千里之外，良可慨也!
2 慢性肝病多由阴血不足
况今之肝病，既包括了现代医学的急性肝炎，也包括了慢性肝炎和肝硬化。慢性肝炎的漫长病程中有疸者少而无疸者多。今知急性肝炎虽肝实质破坏不轻，却很少发生肝纤维化和肝硬化。对此，现代医学并未能作出合理解释，只是推测认为肝纤维化与慢性、持续的炎症活动有关。从中医角度看，急性肝炎尽管黄疸很重却不会发展为臌胀、积证、血证；而慢性肝炎则与之相反，此是何缘故？须知肝体阴而用阳，最重要的区别是前者伤肝用多而伤肝体少，而后者则肝体亦大损。慢性肝病发展的过程正是肝体渐渐耗损的过程。广东岑鹤龄提出慢性肝炎病位在肝，由肝的阴阳失调，肝脏体阴而用阳，病态时多为阳气有余，阴血不足，由于肝阴不能制约肝阳，才使肝阳亢盛起来，认为慢性肝炎病因病理的主要矛盾在于肝阴虚损[1]。中医肝病大家关幼波亦认为肝肾阴虚、阴虚血热、阴虚及阳而脾肾阳虚是肝硬化常见的三种证候，支持了阴虚贯穿慢性肝病肝纤维化肝硬化全程的观点[1]。笔者曾对120例慢性乙肝的血清肝纤维化指标进行观察，结果阴虚型组的84例肝纤维化指标血清透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白水平均高于阳虚型组,并有统计学意义[2]。以上均表明慢性乙肝耗伤肝体阴液是肝纤维化肝硬化发生发展的中医病机病理基础。长久从事肝病临床者也会有这样的经验体会，即阴虚患者的预后差而阳虚患者的预后好。如陈瑞春认为对于肝炎后肝硬化患者的预后临床上可根据舌脉推断：如舌苔少或舌面光亮，脉弦实刚劲，是为不祥之兆；如舌苔能长出薄苔是好的转机，如舌质深红光剥无苔，是病情危笃，不可逆转[3]。笔者亦曾对36例已作肝活检的慢性乙肝患者的预后作回顾性分析，结果舌红无苔有齿印者预后最差[4]。
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3 肝阴为阴液，而液与津有异
前言肝体阴而用阳，肝病伤阴，那么为何伤及肝阴会造成如此严重的后果？所谓肝阴当为何物？为津为液为血？《灵枢·决气》：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”“黄帝曰：六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之？岐伯曰：精脱者耳聋，气脱者目不明，津脱者腠理开、汗大泄，液脱者骨属屈伸不利、色夭、脑髓消、胫酸、耳数鸣，血脱者色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”以上可知伤津轻而伤液重。根据临床实际观察慢性肝病至后期多表现为耗液的状态而非仅是津伤，若生津以养阴虽可使津速生，然因病重药轻而不足以补充已损耗之真液真阴。吴鞠通以为下焦温病的主要病位在厥阴肝和少阴肾，所损乃肝肾阴精又谓真阴真液。正所谓“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足，而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也”，“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”(《温病条辨·下焦篇》)。前贤知其液的亏耗必赖填精养血以救阴，故用熟地治黄疸、复脉辈治下焦温病也。
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4 治疗慢性肝病可由补精益血取效
1991年天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准(试行)将慢性病毒性肝炎分为数型。其中肝肾阴虚证临床表现为右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，筋惕肉瞤，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红，少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或光红无苔，脉细数无力[5]。另外临床上慢性重症肝炎或慢性重度肝炎或肝硬化晚期的患者常可见到鼻衄齿衄、动风痉厥、耳聋耳鸣、舌干齿槁，神昏欲眠等，可谓一派肝肾阴虚、阴血枯槁、耗血耗液、阴虚火旺、动风动血之象，与温病下焦病变的临床表现如出一辙。故应用治疗温病下焦病变的复脉汤类方来治疗慢性病毒性肝炎肝肾阴虚证，亦符合中医的方证相对原则。
1998~2000年笔者对86例因慢性乙肝首次出现肝功能异常而住院，在出院时肝功复常的患者随机分为大定风珠巩固治疗组和对照组，治疗组出院后每日1剂中药 (鳖甲、生牡蛎、鸡内金、旱莲草各30g，龟版、桃仁、白芍、阿胶、麦冬、生地、熟地、五味子各10 g，女贞子15g，炙甘草6g)，连服3个月。出院后12个月测定，结果显示两组肝功能正常率和肝纤维化血清学指标存在显著差异并有统计学意义，提示填补肝肾之阴的大定风珠有稳定肝功能和肝纤维化血清学指标的效应[6]。笔者等于2000~2001年还对慢性乙肝血清乙肝病毒阴性而血清肝纤维化指标增高的30例以大定风珠中药煎剂进行治疗3个月，结果肝纤维化指标较治疗前均明显下降[7]。
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5 祛除滋阴有碍治肝病之疑惑
世人囿于《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，但曰实脾，而恐浓浊填阴塞隙之品会妨食腻膈伤脾，而畏用复脉辈治疗肝病。殊不知《金匮》尚有“四季脾王不受邪，即勿补之”之言，即脾运尚可则不必以健脾为重。或有喜用茅根、生地、石斛、麦冬之类甘寒之品，称既能养阴又不碍化湿，殊不知慢性肝病所伤之阴乃为精为血为液，非复脉辈不能补受损之肝体也。诚然慢性肝病阴虚湿热兼见者颇多，湿困者治宜化湿利小便，阴虚者理当滋阴，而化湿可加重阴虚，滋阴又可加重湿困，实可谓一治疗矛盾也。但细读典籍，昔仲景以阿胶血肉有情之品育其真阴并不单用于虚证，若邪虽盛而真阴已伤的虚实夹杂证，如黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤、猪苓汤等俱在泻实之中兼以培补真阴。后世喻氏之清燥救肺汤亦在清肺之中以阿胶培补真阴而成千古名方。受仲景猪苓汤之启发，笔者将化湿利小便与填补肝肾真阴结合起来拟为一协定方，其化湿仿茵陈五苓而育阴径取吴鞠通三甲复脉汤(组成：鳖甲、丹参、太子参、阿胶各15g，白芍、防己、生地、熟地、猪苓、茯苓、麦冬各10g，牡蛎、鸡内金、米仁、赤小豆各30g，茵陈、过路黄各20g，龟版、炙甘草各6g)，用治于肝炎后肝硬化代偿期肝功能基本稳定或仅轻度异常者颇效，亦可用于一部分肝硬化失代偿存在轻度黄疸及轻度腹水的肝硬化患者。若血清乙肝病毒DNA阴性者单用此方中医治疗，若阳性者加用西药核苷类似物，已有数十例患者经治8~10年以上病情一直稳定，甚至个别患者经多年来反复多次B超检查，肝脏影像学从肝硬化图像渐趋好转竟有完全正常者。
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6 参考文献
[1]史宇广,单书健.当代名医临证精华·肝炎肝硬化专辑[M].北京：中医古籍出版社,1998: 207-325.
[2]李伟林,项一群.120例肝纤维化指标分析及中医病机探讨[J]. 浙江中西医结合杂志,2002,12(7):410-411.
[3]贾建伟,杨积明,袁桂玉. 鲜生地汁配合中西医综合疗法治疗重症型病毒性肝炎38例临床观察[J].中医杂志,2001,42(10):611-612.
[4]李伟林,戴仁森.慢性乙型肝炎预后与中医证型的关系探讨[J].现代中西医结合杂志,2002,11(1):28-29.
[5]中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)[J].中医杂志，1992，33(5)：39-40.
[6]李伟林, 赵仙铭，项一群,等.大定风珠巩固治疗慢性乙肝的后续效应观察[J]. 中西医结合肝病杂志,2002,12(2):77-78.
[7]李伟林,王才党,张群利.大定风珠治疗肝纤维化30例临床观察[J]. 中医杂志,2002,43(7):520-521.
作者简介：李伟林，男，43岁，主任中医师，系全国优秀中医临床人才研修项目学员
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