关键词 误下 下利 下焦 气化 小便不利 伤寒论

    《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”^[1]这里明确提出的“利其小便”，一般认为即是“利小便所以实大便”的起源之一。但是该文的最后一句只言明其法，未言明其方，由此后世医家对其病因病机和方药各有说法，莫衷一是。笔者仅翻阅20世纪80年代之后的伤寒论教材，说法也不尽一致。《伤寒论讲义》(七版教材)是这样解释的：“方用赤石脂禹余粮汤方后，若下利不止，又兼有小便不利者，当属脾之转输功能失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠所致。如此宜急开支河，分利其小便，使水湿偏渗于膀胱，则大便自实而利自止……可用五苓散之类。”^[1]而另一本新世纪全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》则认为：“当以赤石脂禹余粮汤……若利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠，治当利小便而实大便，使水湿去而止泻……当以五苓散之类。”^[2]《伤寒论选读》(六版教材)讲到“利小便所以实大便之说是有条件的，适用于一般腹泻，最适宜于脾虚湿泻”，但是也未提及方药^[3]；五版教材《伤寒论讲义》和七版教材的观点基本一致，即认为是脾之运化失职导致的水湿偏渗于大肠而成泄泻，但是均并未言明方药^[4]。从以上教材来看，均赞成159条所言是水湿偏渗于大肠而成的泄泻，但对于水湿偏渗于大肠的原因，则有较大的分歧。多数认为是脾之转输功能失职所致，也有认为是下焦气化失职造成的。笔者比较赞成熊曼琪老师的观点^[2]：即“复不止者，当利其小便”的病因病机应该是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠而致的下利不止 ......