吴瑭及其《温病条辨》的学术思想研究(2)
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阴，可中道而愈。详见表2。
入清以来，叶桂创建了温热病卫气营血的辨证体系，薛雪创建了湿热病的三焦辨证体系。在他们各自所创建的辨证体系中，都不可避免地提到相关脏腑，但是缺乏明确而相对固定的对应关系，因此很难全面而较为确切地反映温病各阶段病变所在的脏腑部位。然而，这种脏腑部位的判断不是没有意义的，一个具有良好中医理论基础的中医师，可以由病变部位的确定，再根据脏腑理论，做出诊断、治法及用药的系统思维。因此，吴瑭将温病动态的发展过程与脏腑相联系，这对于提高临床诊断的准确率及治疗的有效率是很有帮助的。将薛雪的三焦辨证体系与吴瑭的三焦辨证体系相比较，就会发现后者对三焦辨证的层次概括得更为清晰、更为明确，而且能够更加广泛地应用于温病临床。不仅适用于湿热病，也适用于风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温及秋燥等各种温热性疾病。而且，在吴瑭的三焦辨证系统中将三焦明确落实到相应的脏腑及其相关功能方面，辨证更简洁，说理更清楚，使用更方便，因此流传也更为广泛。
4 诊断治疗特色
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4.1 温病初起，治以辛凉：吴瑭指出，伤寒初起，多用辛温发汗。而“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，因为“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也”(上焦篇第四条)。治温病初起，应遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦”、“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”的原则，用辛凉之剂，清肃上焦，不犯中下，轻以去实。在其上焦篇中，首出三个辛凉之剂：辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤，以供温病初起的不同情况者选用，对于上焦温病确有很好的疗效，至今仍有很高的临床使用率。虽然，吴瑭在《温病条辨》中将典型的辛温发汗方桂枝汤列为首方，常成为反对者攻击的口实。但其在卷四“杂说”中专门列有“本论起银翘散论”，说明了之所以将桂枝汤列为第一方的原因，是为“初春余寒之气未消”设，而“本论方法之始，实始于银翘散”。
4.2 下焦温病，必以救阴为急务：吴瑭认为：“夫春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也”(下焦篇第四十二条)。“温病最善伤精，三阴实当其冲”(下焦篇第三条)。因此，他多次强调：“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务”(下焦篇第十条)。“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主”(下焦篇第三十九条)。他在下焦篇提出了多个具有清热养阴、益津熄风的方剂，如复脉汤类(加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、救逆汤)、定风珠类(大定风珠、小定风珠)等。这些方剂其实都是从张仲景《伤寒论》的炙甘草汤、黄连阿胶汤化裁而来。炙甘草汤也称复脉汤，具有甘温通阳、补益气血之功。吴瑭在下焦篇第一条解释了化裁此方的用意：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。……若再下其热，是竭其津而速之死也。故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”吴氏将此方化裁形成甘润养阴的加减复脉汤，作为治疗肝肾阴伤的基本方剂，用于治疗下焦温病。这为温病，甚至是其他疾病的治疗提供了很好的古方新用的范例。
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4.3 温病治疗的同中有异：吴瑭在《温病条辨》对温病的理解是具有温热性质的一类疾病，虽然“热者寒之”是总的原则，但具体的治法则非常丰富多彩。首先是温病所属各病的病因不同，治疗也各有不同，尤其是温毒、暑温、湿温、秋燥与温疟，更是各具特点。吴瑭在书中明确提出各病不能同等治疗，如“上焦篇第四条”云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。”“中焦篇第三十七条”曰：“风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。”所以，在清热这一共同治则下，温毒要兼以解毒逐秽，暑温兼以化湿益气，湿温兼以芳香化湿，秋燥兼以生津润燥。其次，同类温病的同类表现，由于病位、病程的不同，治疗也不同。如“下焦篇第十八条”提出：“痉厥神昏，舌蹇烦躁，统而言之为厥阴证。然有手经足经之分：在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。还有，如同为下焦温病，邪实正虚的情况不同，治疗也不同。如“下焦篇第十七条”说：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”吴氏自己解释说：“前数方虽皆为存阴退热而设”，但作用各有侧重，定风珠、复脉之类以养阴为主，如果壮火尚盛者，不能以此补阴之品为退热之用；黄连阿胶汤补阴搜邪并重，对于邪少虚多者显然不合适；青蒿鳖甲汤则“一面填阴，一面护阳”，如为阳亢阴竭，虚风欲动者，不得用青蒿之芳香升透。
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4.4 明确温病治疗禁忌：吴瑭在《温病条辨》中提出了许多温病治疗的禁忌，据有的学者总结有“十大禁忌”。概括起来，大致可以分为两大类。一类与温病病性为阳、易于伤阴有关，必须禁忌一切可能损伤津液、阴精的治法。比如禁辛温发汗，以免助热耗阴；禁淡渗利小便，免伤阴液；禁纯用苦寒，需配合甘凉生津，以免化燥伤阴；禁数下伤津等等。另一类与防止各种病证的误治及相关方剂的误用有关。比如湿温治禁、痘证治禁、少阴耳聋治禁以及白虎汤之不可与等等。这些治疗禁忌的问题，应该根据具体情况具体分析，不可拘泥。
5 《温病条辨》的版本及学术传承情况
《温病条辨》一经问世，受到极大的关注。据《全国中医图书联合目录》所载，古今版本达70多种。其中最有影响、最可信的应该首推清·嘉庆十八年癸酉(1813)问心堂首刻本(简称“问心堂本”)。虽然有学者提出，此本可能是后世的重刻本，然而，考证中国中医科学院图书馆所藏嘉庆十八年癸酉(1813)问心堂本，此本扉页堂号俱全，并无作伪的痕迹及可能，而且书中内容不避道光讳，可以肯定是嘉庆之本，并非道光之后的重刻本。现代点校本中，比较有影响的是人民卫生出版社于1963年lO月出版的《温病条辨》(简称“六三本”)，曾经多次重印。此本的“出版说明”中说：“本书系据问心堂本排印的，并据别本增补了朱武曹氏评及秋燥胜气论(附法八条，方六首)。”不知此语何出。核实中国中医科学院图书馆所藏嘉庆十八年癸酉(1813)问心堂本，其所言“据别本增补”的两项内容均无缺漏。此本卷一上焦篇“秋燥”一节中，有“补秋燥胜气论”，包括其后的8个条文，6首方剂及方论。而且自卷首开始，每卷首页均写有参与《温病条辨》一书工作的全体人员名单：“汪瑟庵先生参订，征以园先生同参，朱武曹先生点评，吴瑭鞠通氏著，受业侄嘉会校字，男廷莲同校”。从内容来看，问心堂本正文之间有按语，据卷首署名，其中“汪按”乃汪廷珍(瑟庵)按，“征按”乃征保(以园)之按语。另有眉批，据卷首署名，即朱彬(武曹)之点评(其中只有4条另外署名，3条为征以园的按语，1条为汪瑟庵的按语)。各按语及眉批，反映了各家对温病的认识，有较高的参考价值。惟逐条核实朱氏之点评，略有出入。六三本之卷一第三条下、第八条下、第二十二条下、卷二第十五条下、第四十二条下及此条汪按条下、卷六“治痘明家论”条下等7处“朱评”文字为问心堂本所无；而问心堂本之卷一第十六条第2个、卷二第八十八条、卷四伪病名论、卷六痘证禁表药论等4处“朱评”文字为六三本所无。由于六三本没有说明其据补之“别本”为何本，故无法核实。然根据古籍整理的原则，既然最早之清嘉庆十八年问心堂本已有完备的内容，可能无须再以别的本子来对其进行修正。, 百拇医药(张志斌)