难治性咳喘辨治举隅
关键词 难治性咳喘 辨证论治 医案
笔者在临床上遇到过一些难治性咳喘病，用正治法治疗无效时，便遵《内经·至真要大论》中“必伏其所主，而先其所因”之原则，分析病象与病机的相互关系，辨明其真假，用反治法治疗，获效满意，今将一得之见，介绍如下，以供同道参考。
1 化痰治燥咳
龚某，男，38岁。2004年4月9日初诊。2月前感冒食西瓜而诱发咳嗽，服用感冒清胶囊后，感冒症状消失，而燥咳一直不瘥。曾用西药抗生素、激素和中药祛风润肺止咳方多剂治疗，见效不显。诊见燥咳无痰，阵阵频作，咳甚则面红耳赤，气急胸闷，咽喉干痒，口干燥不欲饮水，脘痞纳差，大便溏烂。舌苔薄白，脉缓滑。检：咽喉微充血，两肺呼吸音粗糙，心率78次/min，心律齐，X线胸片提示：两肺纹理增粗，心电图及血常规检查均正常。西医诊断：急性支气管炎；中医辨证：痰饮内阻，津不上承，肺失宣肃。治法：健脾化痰，宣肃肺气，二陈汤合三子养亲汤加减。处方：陈皮5g，白前、焦冬术、茯苓、制半夏各12g，生甘草6g，白芥子、炙苏子、紫菀、射干各10g，枇杷叶、款冬花、栝蒌皮各15g。5剂。每日1剂，水煎分服。
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复诊时咳嗽减轻，咯出少量痰液，咽喉隐痛，气不急，口不燥，苔薄黄，脉滑。痰液渐化，津液已承，有化热之势。原方去苏子10g，加黄芩12g。再进5剂。三诊时咳嗽诸症消失，舌脉正常，遂以中成药百令胶囊每次5粒，每日3次补肺固本以善后。
燥咳一般多由燥邪伤肺，或肺阴亏虚所致；治疗上亦多宗祛邪润燥，养阴滋肺等正治之法。《素问·咳论篇》云：“五脏六脏皆令人咳，非独肺也”。本例从其主症观之似为风燥作咳，病位独属于肺，然病起于外感，复伤饮食，结合脉象及纳食、大便细析，实为痰饮内阻，肺脾同病。外感风邪，复伤饮食，脾伤生痰，肺伤聚痰，痰饮内阻，津不上承，肺失宣肃，则燥咳不已，口干燥不欲饮水；咳则气血上涌而见面红耳赤；肺气不利则气急胸闷；痰饮内阻，中气不运则脘痞纳差，大便溏；风之余邪不去则咽喉干痒；苔薄白、脉缓滑为内有痰饮之象。因燥咳属痰饮为患，故治取以燥治燥、温化痰饮之反治法，宣肃肺气，兼顾脾胃，方用二陈汤加白术健脾化痰，合三子养亲汤去莱菔子加苏子、白前、款冬花、紫菀、射干、枇杷叶祛痰肃肺，栝蒌皮疏理肺气。由于治法方药切中病机，故投之获效。
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2 清肺治寒哮
王某，女，42岁。2006年4月18日初诊。患哮喘病15年，每逢春季发作，用中西药治疗能缓解。本次病后恶寒怕冷，喉间哮鸣，气急而喘已40余天，曾用西药抗感染、抗过敏及中药温肺散寒、化痰平喘方多剂治疗，病症如旧。诊见喉间哮鸣，气急气喘，痰白质粘，挟有泡沫，量多难咯，胸闷胁胀，恶寒怕冷，面白唇青，四肢不温，便干尿清，舌黯红、苔薄白，脉弦滑。检：咽喉微充血，颈静脉轻度怒张，两肺大量哮鸣音，心率92次/min，心律齐，腹部体征阴性，双下肢无浮肿。血常规检查正常；X线胸片提示：两肺纹理增粗，透亮度稍增高：心电图检查正常。西医拟诊：过敏性哮喘，喘息性支气管炎；中医辨证：风寒化热，痰热内阻，肺失肃降。治法：疏风清肺，化痰平喘。处方为定喘汤合桑白皮汤加减：炙麻黄9g，制半夏、杏仁各12g，黄芩、桑白皮、款冬花各15g，炙苏子、象贝、焦山栀、葶苈子、干地龙、蝉衣、荆芥各10g。5剂。每日1剂，水煎分服。
复诊时哮减、气稍平，口唇转红，咯痰稍畅，两肺哮鸣音减少，余症如旧。药中病机，原方再进5剂。三诊时喉间哮鸣、胸闷恶寒等症消失，痰液量多不粘，咯吐顺畅，面唇转红，四肢温暖，但倦怠，纳谷不香，舌淡红、苔薄白，脉缓滑，两肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音。痰热已清，肺气已畅，脾气受伤，予六君子汤7剂以健脾化痰，巩固疗效。
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哮证辨治多从寒热、痰液、二便、舌脉等症状着手，辨明其或为寒哮，或为热哮，或兼正虚，治疗亦多用正治之法。然当寒热之象与病机不符时则应综合诸症，结合病史细析，抓住病本而顺其病象而治，不可为其假象所惑。本例病程较长，加之服用温肺散寒之品，使风邪入里化热，与痰相搏，痰热阻于气道，肺气宣肃失常而发为本病；恶寒怕冷，面白唇青，四肢不温等似为阴寒内盛，实属痰热内阻，乃阳气不能布达于外之假寒；痰热内阻则痰粘难咯；兼有风邪则痰挟泡沫；痰热阻肺，肺气不利则胸闷胁胀；水液偏走小肠则便干尿清；舌黯红，脉弦滑为痰热挟瘀之象。由于本例之寒象为阳盛格阴之假寒，故治用以寒治寒之反治法清肺化痰平哮。方中麻黄、地龙、蝉衣、荆芥祛风宣肺平哮；杏仁、半夏、款冬、苏子、象贝母、葶苈子化痰祛浊；黄芩、桑白皮、焦山栀清泄肺热，兼能运瘀。法合病机，药进10剂便效。
3 补虚治实喘
张某，男，59岁。2006年10月12日初诊。1988年下半年始得咳喘病，起初每年冬春逢感冒诱发，近5年来感冒频作，咳喘发无定时，病情日渐加重。2006年9月初因劳累诱发咳喘，用中西药抗感染、解痉平喘等治疗均无效。诊见气急气喘，张口抬肩，咯痰量多色白，偶尔咳嗽，咳甚则汗出如珠，胸闷不适，夜不能平卧，颧红唇青，纳差便溏，舌黯红、苔白滑，脉浮滑。检查：X线胸片提示：两肺纹理增粗，透亮度增高；心电图诊断：肺型P波、T波低平；血常规：白细胞9×109/L，中性78%。西医诊断：慢性喘息性支气管炎继发感染，慢性阻塞性肺气肿，心肌缺血；中医辨证：痰浊阻肺，宣肃失职。处方拟射干麻黄汤加减：射干、制南星、炙苏子、白芥子、葶苈子各10g，制半夏12g，陈皮5g，茯苓、桑白皮、黄芩、前胡各15g，鱼腥草30g，炙麻黄6g。5剂。每日1剂，水煎分服。
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复诊时咳喘不减，痰多质粘不爽，胸闷便溏加重，尺脉无力。痰浊未清，正气已伤，遂改辨肺脾肾三脏气虚，痰浊内阻不化，治以补虚为主，兼化痰浊，上方去射干、炙麻黄、葶苈子、炙苏子、制南星、黄芩，加清炙黄芪12g，焦冬术、山萸肉、党参、炒熟地各15g，五味子6g。5剂。三诊时患者咳喘等症均减轻，咯痰顺畅量少，苔薄白，脉缓滑。正气已复，痰浊渐化，守原方续进5剂。四诊时诸症消失，唯觉动则气急，遂以七味都气丸补肾纳气，巩固疗效。
喘证有虚实之分，其虚实之辨，则应从病程久暂，诱发因素，临床症状及舌脉等综合细析。一般而言，其病久，由内伤诱发，痰少息微、苔薄、脉虚者多属虚；反之属实。本例从其气喘、痰多、胸闷、颧红等临床主症而言，似为实喘。而综合病程、病因、兼症分析，实为肺脾肾三脏俱虚。朱丹溪言：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”患者病久而肺肾之气已虚，复因劳累内伤脾气，肺脾肾既伤，水液输布排泄失常而内聚成痰，上阻气道发为喘证。案中颧红为正气不足，虚阳浮越；唇青、舌黯红属气虚血郁；苔白滑、脉浮滑乃气虚痰湿内停之象。《类证治裁·喘症》指出：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”五脏之伤，穷必及肾，故案中虽未见明显肾虚之征，而治必以肺脾肾同补，三脏功能恢复，各司其职，则不治痰而痰浊自消，喘证得愈。方中党参、黄芪、白术、茯苓、山萸肉补肺脾肾三脏之气，熟地、五味子补肾纳气，半夏、前胡、白芥子、鱼腥草、陈皮化痰降气，桑白皮泻肺而兼能行血，药证相合，故取效明显。
收稿日期 2007-12-25, 百拇医药(朱建江)
笔者在临床上遇到过一些难治性咳喘病，用正治法治疗无效时，便遵《内经·至真要大论》中“必伏其所主，而先其所因”之原则，分析病象与病机的相互关系，辨明其真假，用反治法治疗，获效满意，今将一得之见，介绍如下，以供同道参考。
1 化痰治燥咳
龚某，男，38岁。2004年4月9日初诊。2月前感冒食西瓜而诱发咳嗽，服用感冒清胶囊后，感冒症状消失，而燥咳一直不瘥。曾用西药抗生素、激素和中药祛风润肺止咳方多剂治疗，见效不显。诊见燥咳无痰，阵阵频作，咳甚则面红耳赤，气急胸闷，咽喉干痒，口干燥不欲饮水，脘痞纳差，大便溏烂。舌苔薄白，脉缓滑。检：咽喉微充血，两肺呼吸音粗糙，心率78次/min，心律齐，X线胸片提示：两肺纹理增粗，心电图及血常规检查均正常。西医诊断：急性支气管炎；中医辨证：痰饮内阻，津不上承，肺失宣肃。治法：健脾化痰，宣肃肺气，二陈汤合三子养亲汤加减。处方：陈皮5g，白前、焦冬术、茯苓、制半夏各12g，生甘草6g，白芥子、炙苏子、紫菀、射干各10g，枇杷叶、款冬花、栝蒌皮各15g。5剂。每日1剂，水煎分服。
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复诊时咳嗽减轻，咯出少量痰液，咽喉隐痛，气不急，口不燥，苔薄黄，脉滑。痰液渐化，津液已承，有化热之势。原方去苏子10g，加黄芩12g。再进5剂。三诊时咳嗽诸症消失，舌脉正常，遂以中成药百令胶囊每次5粒，每日3次补肺固本以善后。
燥咳一般多由燥邪伤肺，或肺阴亏虚所致；治疗上亦多宗祛邪润燥，养阴滋肺等正治之法。《素问·咳论篇》云：“五脏六脏皆令人咳，非独肺也”。本例从其主症观之似为风燥作咳，病位独属于肺，然病起于外感，复伤饮食，结合脉象及纳食、大便细析，实为痰饮内阻，肺脾同病。外感风邪，复伤饮食，脾伤生痰，肺伤聚痰，痰饮内阻，津不上承，肺失宣肃，则燥咳不已，口干燥不欲饮水；咳则气血上涌而见面红耳赤；肺气不利则气急胸闷；痰饮内阻，中气不运则脘痞纳差，大便溏；风之余邪不去则咽喉干痒；苔薄白、脉缓滑为内有痰饮之象。因燥咳属痰饮为患，故治取以燥治燥、温化痰饮之反治法，宣肃肺气，兼顾脾胃，方用二陈汤加白术健脾化痰，合三子养亲汤去莱菔子加苏子、白前、款冬花、紫菀、射干、枇杷叶祛痰肃肺，栝蒌皮疏理肺气。由于治法方药切中病机，故投之获效。
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2 清肺治寒哮
王某，女，42岁。2006年4月18日初诊。患哮喘病15年，每逢春季发作，用中西药治疗能缓解。本次病后恶寒怕冷，喉间哮鸣，气急而喘已40余天，曾用西药抗感染、抗过敏及中药温肺散寒、化痰平喘方多剂治疗，病症如旧。诊见喉间哮鸣，气急气喘，痰白质粘，挟有泡沫，量多难咯，胸闷胁胀，恶寒怕冷，面白唇青，四肢不温，便干尿清，舌黯红、苔薄白，脉弦滑。检：咽喉微充血，颈静脉轻度怒张，两肺大量哮鸣音，心率92次/min，心律齐，腹部体征阴性，双下肢无浮肿。血常规检查正常；X线胸片提示：两肺纹理增粗，透亮度稍增高：心电图检查正常。西医拟诊：过敏性哮喘，喘息性支气管炎；中医辨证：风寒化热，痰热内阻，肺失肃降。治法：疏风清肺，化痰平喘。处方为定喘汤合桑白皮汤加减：炙麻黄9g，制半夏、杏仁各12g，黄芩、桑白皮、款冬花各15g，炙苏子、象贝、焦山栀、葶苈子、干地龙、蝉衣、荆芥各10g。5剂。每日1剂，水煎分服。
复诊时哮减、气稍平，口唇转红，咯痰稍畅，两肺哮鸣音减少，余症如旧。药中病机，原方再进5剂。三诊时喉间哮鸣、胸闷恶寒等症消失，痰液量多不粘，咯吐顺畅，面唇转红，四肢温暖，但倦怠，纳谷不香，舌淡红、苔薄白，脉缓滑，两肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音。痰热已清，肺气已畅，脾气受伤，予六君子汤7剂以健脾化痰，巩固疗效。
, http://www.100md.com
哮证辨治多从寒热、痰液、二便、舌脉等症状着手，辨明其或为寒哮，或为热哮，或兼正虚，治疗亦多用正治之法。然当寒热之象与病机不符时则应综合诸症，结合病史细析，抓住病本而顺其病象而治，不可为其假象所惑。本例病程较长，加之服用温肺散寒之品，使风邪入里化热，与痰相搏，痰热阻于气道，肺气宣肃失常而发为本病；恶寒怕冷，面白唇青，四肢不温等似为阴寒内盛，实属痰热内阻，乃阳气不能布达于外之假寒；痰热内阻则痰粘难咯；兼有风邪则痰挟泡沫；痰热阻肺，肺气不利则胸闷胁胀；水液偏走小肠则便干尿清；舌黯红，脉弦滑为痰热挟瘀之象。由于本例之寒象为阳盛格阴之假寒，故治用以寒治寒之反治法清肺化痰平哮。方中麻黄、地龙、蝉衣、荆芥祛风宣肺平哮；杏仁、半夏、款冬、苏子、象贝母、葶苈子化痰祛浊；黄芩、桑白皮、焦山栀清泄肺热，兼能运瘀。法合病机，药进10剂便效。
3 补虚治实喘
张某，男，59岁。2006年10月12日初诊。1988年下半年始得咳喘病，起初每年冬春逢感冒诱发，近5年来感冒频作，咳喘发无定时，病情日渐加重。2006年9月初因劳累诱发咳喘，用中西药抗感染、解痉平喘等治疗均无效。诊见气急气喘，张口抬肩，咯痰量多色白，偶尔咳嗽，咳甚则汗出如珠，胸闷不适，夜不能平卧，颧红唇青，纳差便溏，舌黯红、苔白滑，脉浮滑。检查：X线胸片提示：两肺纹理增粗，透亮度增高；心电图诊断：肺型P波、T波低平；血常规：白细胞9×109/L，中性78%。西医诊断：慢性喘息性支气管炎继发感染，慢性阻塞性肺气肿，心肌缺血；中医辨证：痰浊阻肺，宣肃失职。处方拟射干麻黄汤加减：射干、制南星、炙苏子、白芥子、葶苈子各10g，制半夏12g，陈皮5g，茯苓、桑白皮、黄芩、前胡各15g，鱼腥草30g，炙麻黄6g。5剂。每日1剂，水煎分服。
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复诊时咳喘不减，痰多质粘不爽，胸闷便溏加重，尺脉无力。痰浊未清，正气已伤，遂改辨肺脾肾三脏气虚，痰浊内阻不化，治以补虚为主，兼化痰浊，上方去射干、炙麻黄、葶苈子、炙苏子、制南星、黄芩，加清炙黄芪12g，焦冬术、山萸肉、党参、炒熟地各15g，五味子6g。5剂。三诊时患者咳喘等症均减轻，咯痰顺畅量少，苔薄白，脉缓滑。正气已复，痰浊渐化，守原方续进5剂。四诊时诸症消失，唯觉动则气急，遂以七味都气丸补肾纳气，巩固疗效。
喘证有虚实之分，其虚实之辨，则应从病程久暂，诱发因素，临床症状及舌脉等综合细析。一般而言，其病久，由内伤诱发，痰少息微、苔薄、脉虚者多属虚；反之属实。本例从其气喘、痰多、胸闷、颧红等临床主症而言，似为实喘。而综合病程、病因、兼症分析，实为肺脾肾三脏俱虚。朱丹溪言：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”患者病久而肺肾之气已虚，复因劳累内伤脾气，肺脾肾既伤，水液输布排泄失常而内聚成痰，上阻气道发为喘证。案中颧红为正气不足，虚阳浮越；唇青、舌黯红属气虚血郁；苔白滑、脉浮滑乃气虚痰湿内停之象。《类证治裁·喘症》指出：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”五脏之伤，穷必及肾，故案中虽未见明显肾虚之征，而治必以肺脾肾同补，三脏功能恢复，各司其职，则不治痰而痰浊自消，喘证得愈。方中党参、黄芪、白术、茯苓、山萸肉补肺脾肾三脏之气，熟地、五味子补肾纳气，半夏、前胡、白芥子、鱼腥草、陈皮化痰降气，桑白皮泻肺而兼能行血，药证相合，故取效明显。
收稿日期 2007-12-25, 百拇医药(朱建江)