痉病方证与临床(1)
编者按：读经典，做临床，跟名师，是中医优秀临床人才成长的有效途径。《金匮要略》乃中医四大经典之一，既为中医杂病临床之第一方书，亦为现代中医院校中医学专业之必修课程。其临床效用，灵验确凿；其传承创新，势所必然。浙江中医药大学终身教授、主任中医师、博士生导师何任老先生，穷六十余年教学、研究、临床之力，精究其文，深悟其义，妙用其方，卓有成效，被誉为“《金匮》研究之第一人”。今其弟子何若苹等，在何老精心指导下，重读《金匮要略》，别出机杼，以“《金匮要略》方证与临床”为研究思路，以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、现代药理、医案证验之格式，对《金匮要略》所述之病逐一予以统贯论述，希冀有益后学。今特开辟“金匮方证”专栏连载，以飨读者。
关键词 金匮要略 痉病 病证 方剂 临床
《金匮要略》为张仲景《伤寒杂病论》之杂病内容，然今之所见，乃《伤寒杂病论》之节略本《金匮玉函要略方》中杂病部分，且“以逐方次于证候之下”编撰而成，文辞简略，方证互见，运用不易，故研究《金匮要略》，以详述、通贯其方证为一切实有效之途径。
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今且以何任主编《金匮要略》[1]所定之篇目为依据，参考古今《金匮要略》大家之注释、发挥及临证运用，并结合现代药理之研究，依次以证统方，以方测证，逐一对各方证予以解析、统贯，同时择选临床之有效医案为证验，以期各有所悟。
本文为《金匮要略》方证与临床系列论文之第一篇，将以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、现代药理、医案证验之格式，对痉病方证予以统贯论述。
林亿等《金匮要略方论序》有云：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”且希冀之。
1 病证原文
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
, http://www.100md.com 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。
太阳病，发汗太多，因致痉。
夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。
疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。
暴腹胀大者，为欲解，脉如故。反伏弦者，痉。
夫痉，脉按之紧如弦，直上下行。
痉病有灸疮，难治。
太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。
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太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。
2 病证解析
综读以上诸条原文，可知《金匮要略》所论之痉病，以身体颈项强急，甚者角弓反张，卧不着席，口噤不得语等为主症，总由筋脉失养拘急所致。
依据痉病所属病机之不同，痉病又可分为柔痉、刚痉、阳明热痉三种类型。柔痉、刚痉，皆由外感风寒所致。外受风寒所袭，邪束肌表，卫阳抗争，故现发热、无汗、恶寒等太阳表实之证；体内津液不足，里气不能宣行，故小便少；气机既不外达，又不下行，势必上逆，故气上冲胸；筋脉强急，故脉紧而弦。此属刚痉之证，治以葛根汤。外有风寒侵淫，本有卫表虚衰，故发热汗出，不恶寒反恶风；既有表郁卫虚，营卫不和，又兼津液不足，筋脉不得濡养，故脉见沉迟。此属柔痉之证，治以栝蒌桂枝汤。表证未解，迤逦内传，郁于阳明，故见阳明热炽之证。热盛于上，故时见头热，面赤目赤；热盛壅胸，故见胸满；热灼津伤严重，则筋脉强急亦重，故可见卧不着席，脚挛急；阳明热盛，化风鼓动筋脉，故齿，独头动摇。此属阳明热痉，治以大承气汤，或据证以它方治之。
, 百拇医药
太阳病发汗过多，或用泻利之法后又加发汗，或疮家发汗，皆可损伤人体津液，导致津液不能濡养筋脉，而致痉病发生。痉病者若有灸疮，人体津液则会持续损耗，疾病相对难以治疗，临床应予注意。若痉病脉见沉细者，亦示精血枯涸，邪盛正虚，攻既不能，补则碍邪，属难治之证。
3 方药原文
3.1 栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
3.2 葛根汤方：葛根四两，麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，芍药二两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。右七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根。减三升，去沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
3.3 大承气汤方：大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合。右四味，以水一斗，先煮二物。取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸。分温再服，得下止服。
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4 方药解析
4.1 栝蒌桂枝汤方：此方以栝蒌根为君药，其性味甘、微苦、微寒，功能生津滋液、舒筋利脉，配桂枝汤调和营卫、解肌发表。二者相合，则风寒外解，营卫调和，津液得滋，筋脉得舒，而风寒表虚、津液内伤、筋脉失养拘急之柔痉得以治愈。
4.2 葛根汤方：此方以葛根为君药，其性味甘平，有升阳解肌、生津舒筋之效，配麻黄发汗散寒、桂枝汤解肌发表。诸药相合，则风寒外解、津液输布、筋脉舒利，而风寒表实、津液不布、筋脉失养拘急之刚痉得以治愈。
4.3 大承气汤方：此方以大黄为君药，其性味苦寒，能荡涤阳明邪热，同时配以芒硝泻热润燥，枳实、厚朴消痞除满。诸药合用，则急下存阴，邪热得泻，津液得存，筋脉得养，而阳明热炽、热灼津伤、筋脉失养拘急之阳明热痉得以治愈。
5 方证新说
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患者身体颈项强直，角弓反张，甚者卧不着席，口噤不得语，脉紧而弦，此为痉病，总由筋脉失养拘急所致。
痉病有柔痉、刚痉、阳明热痉三种。柔痉者，尚可见发热汗出、不恶寒反恶风、脉沉而迟等症象，属风寒表虚兼津液内伤、筋脉失养拘急之证，治以栝蒌桂枝汤；刚痉者，尚可见发热无汗、恶寒、小便少、气上冲胸等症象，属风寒表实兼津液不布、筋脉失养拘急之证，治以葛根汤；阳明热痉者，尚可见时头热、面赤、目赤、独头动摇、脚挛急、齿、胸满等症象，属阳明热炽兼热灼津伤、筋脉失养拘急之证，治以大承气汤，或据证以它方治之。
太阳病发汗过多，或泻利之后又加发汗，或疮家发汗，皆可致痉。痉病者若有灸疮，难治。痉病脉见沉而细，亦难治。
栝蒌桂枝汤方：栝蒌根6g，桂枝9g，芍药9g，甘草6g，生姜9g，大枣4枚(擘)。水煎服。葛根汤方：葛根12g，麻黄9g，桂枝6g，芍药6g，甘草6g，生姜9g，大枣4枚(擘)。水煎服。大承气汤方：大黄12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝9g。先用水煎厚朴、枳实，后入大黄，煎好后芒硝冲服。
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6 现代药理
6.1 葛根汤：现代实验研究表明，本方在抑制病原微生物、扩张脑血管、抗凝、抗变态反应、抗炎、免疫调节、减轻抗癌剂副作用、解热等方面均有一定作用，可用于感冒、结肠炎、支气管炎、肺炎初期、猩红热、中耳炎、副鼻窦炎、慢性牙痛、三叉神经痛、风湿病、荨麻疹、遗尿症、低血压、乳汁不足、高血压、脑梗死、脑出血、脑供血不足、内耳微血管痉挛性耳聋、糖尿病、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、颈椎病等病症而见刚痉诸症者。在毒性和不良反应方面，本方口服用量安全范围较大。在实验中，小鼠2.5g/kg经口连续用药未发现毒性和不良反应，而剂量相当于成人用量的17倍。不过有报道说，服用本方提取剂7.5g/天，出现轻微一过性恶心、呕吐、疲劳、便秘等症。亦有因服本方提取剂治疗感冒而出现急性胃粘膜病变的报道[2]。, 百拇医药(何若苹 徐光星)
关键词 金匮要略 痉病 病证 方剂 临床
《金匮要略》为张仲景《伤寒杂病论》之杂病内容，然今之所见，乃《伤寒杂病论》之节略本《金匮玉函要略方》中杂病部分，且“以逐方次于证候之下”编撰而成，文辞简略，方证互见，运用不易，故研究《金匮要略》，以详述、通贯其方证为一切实有效之途径。
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今且以何任主编《金匮要略》[1]所定之篇目为依据，参考古今《金匮要略》大家之注释、发挥及临证运用，并结合现代药理之研究，依次以证统方，以方测证，逐一对各方证予以解析、统贯，同时择选临床之有效医案为证验，以期各有所悟。
本文为《金匮要略》方证与临床系列论文之第一篇，将以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、现代药理、医案证验之格式，对痉病方证予以统贯论述。
林亿等《金匮要略方论序》有云：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”且希冀之。
1 病证原文
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
, http://www.100md.com 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。
太阳病，发汗太多，因致痉。
夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。
疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。
暴腹胀大者，为欲解，脉如故。反伏弦者，痉。
夫痉，脉按之紧如弦，直上下行。
痉病有灸疮，难治。
太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。
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太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。
2 病证解析
综读以上诸条原文，可知《金匮要略》所论之痉病，以身体颈项强急，甚者角弓反张，卧不着席，口噤不得语等为主症，总由筋脉失养拘急所致。
依据痉病所属病机之不同，痉病又可分为柔痉、刚痉、阳明热痉三种类型。柔痉、刚痉，皆由外感风寒所致。外受风寒所袭，邪束肌表，卫阳抗争，故现发热、无汗、恶寒等太阳表实之证；体内津液不足，里气不能宣行，故小便少；气机既不外达，又不下行，势必上逆，故气上冲胸；筋脉强急，故脉紧而弦。此属刚痉之证，治以葛根汤。外有风寒侵淫，本有卫表虚衰，故发热汗出，不恶寒反恶风；既有表郁卫虚，营卫不和，又兼津液不足，筋脉不得濡养，故脉见沉迟。此属柔痉之证，治以栝蒌桂枝汤。表证未解，迤逦内传，郁于阳明，故见阳明热炽之证。热盛于上，故时见头热，面赤目赤；热盛壅胸，故见胸满；热灼津伤严重，则筋脉强急亦重，故可见卧不着席，脚挛急；阳明热盛，化风鼓动筋脉，故齿，独头动摇。此属阳明热痉，治以大承气汤，或据证以它方治之。
, 百拇医药
太阳病发汗过多，或用泻利之法后又加发汗，或疮家发汗，皆可损伤人体津液，导致津液不能濡养筋脉，而致痉病发生。痉病者若有灸疮，人体津液则会持续损耗，疾病相对难以治疗，临床应予注意。若痉病脉见沉细者，亦示精血枯涸，邪盛正虚，攻既不能，补则碍邪，属难治之证。
3 方药原文
3.1 栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
3.2 葛根汤方：葛根四两，麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，芍药二两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。右七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根。减三升，去沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
3.3 大承气汤方：大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合。右四味，以水一斗，先煮二物。取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸。分温再服，得下止服。
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4 方药解析
4.1 栝蒌桂枝汤方：此方以栝蒌根为君药，其性味甘、微苦、微寒，功能生津滋液、舒筋利脉，配桂枝汤调和营卫、解肌发表。二者相合，则风寒外解，营卫调和，津液得滋，筋脉得舒，而风寒表虚、津液内伤、筋脉失养拘急之柔痉得以治愈。
4.2 葛根汤方：此方以葛根为君药，其性味甘平，有升阳解肌、生津舒筋之效，配麻黄发汗散寒、桂枝汤解肌发表。诸药相合，则风寒外解、津液输布、筋脉舒利，而风寒表实、津液不布、筋脉失养拘急之刚痉得以治愈。
4.3 大承气汤方：此方以大黄为君药，其性味苦寒，能荡涤阳明邪热，同时配以芒硝泻热润燥，枳实、厚朴消痞除满。诸药合用，则急下存阴，邪热得泻，津液得存，筋脉得养，而阳明热炽、热灼津伤、筋脉失养拘急之阳明热痉得以治愈。
5 方证新说
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患者身体颈项强直，角弓反张，甚者卧不着席，口噤不得语，脉紧而弦，此为痉病，总由筋脉失养拘急所致。
痉病有柔痉、刚痉、阳明热痉三种。柔痉者，尚可见发热汗出、不恶寒反恶风、脉沉而迟等症象，属风寒表虚兼津液内伤、筋脉失养拘急之证，治以栝蒌桂枝汤；刚痉者，尚可见发热无汗、恶寒、小便少、气上冲胸等症象，属风寒表实兼津液不布、筋脉失养拘急之证，治以葛根汤；阳明热痉者，尚可见时头热、面赤、目赤、独头动摇、脚挛急、齿、胸满等症象，属阳明热炽兼热灼津伤、筋脉失养拘急之证，治以大承气汤，或据证以它方治之。
太阳病发汗过多，或泻利之后又加发汗，或疮家发汗，皆可致痉。痉病者若有灸疮，难治。痉病脉见沉而细，亦难治。
栝蒌桂枝汤方：栝蒌根6g，桂枝9g，芍药9g，甘草6g，生姜9g，大枣4枚(擘)。水煎服。葛根汤方：葛根12g，麻黄9g，桂枝6g，芍药6g，甘草6g，生姜9g，大枣4枚(擘)。水煎服。大承气汤方：大黄12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝9g。先用水煎厚朴、枳实，后入大黄，煎好后芒硝冲服。
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6 现代药理
6.1 葛根汤：现代实验研究表明，本方在抑制病原微生物、扩张脑血管、抗凝、抗变态反应、抗炎、免疫调节、减轻抗癌剂副作用、解热等方面均有一定作用，可用于感冒、结肠炎、支气管炎、肺炎初期、猩红热、中耳炎、副鼻窦炎、慢性牙痛、三叉神经痛、风湿病、荨麻疹、遗尿症、低血压、乳汁不足、高血压、脑梗死、脑出血、脑供血不足、内耳微血管痉挛性耳聋、糖尿病、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、颈椎病等病症而见刚痉诸症者。在毒性和不良反应方面，本方口服用量安全范围较大。在实验中，小鼠2.5g/kg经口连续用药未发现毒性和不良反应，而剂量相当于成人用量的17倍。不过有报道说，服用本方提取剂7.5g/天，出现轻微一过性恶心、呕吐、疲劳、便秘等症。亦有因服本方提取剂治疗感冒而出现急性胃粘膜病变的报道[2]。, 百拇医药(何若苹 徐光星)