中医联合血液透析治疗五步蛇咬伤的临床应用研究
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摘要 目的：观察中医联合血液透析治疗五步蛇咬伤的临床疗效。方法：将62例五步蛇咬伤的患者分为治疗组和对照组，两组均给予西医常规治疗。治疗组加用中药联合血液透析，观察两组患者治疗后的痊愈情况、局部肿胀消退的程度及消退时间、血小板计数的变化。结果：治疗组的有效率为81.82%，高于对照组的有效率58.62%，两者有显著性差异(P<0.05)，在治疗组和对照组中上肢肿胀消退的时间均短于下肢肿胀消退的时间，两者有显著性差异(P<0.05)。治疗组血小板恢复到正常范围所需的时间短于对照组。结论：中医联合血液透析治疗五步蛇咬伤的临床疗效较好，肿胀消退快，血小板计数能较快的恢复到正常范围。
五步蛇咬伤处在上肢者比在下肢的肿胀消退时间快。
关键词 五步蛇咬伤 中西医结合疗法 临床研究
五步蛇是中国十大毒蛇之一，咬伤人类后释放的主要毒素为血液毒，导致患者局部损伤部位出血、瘀血，最终引起循环系统和呼吸系统的衰竭而死亡。杭州地区周边山区较多，属于蛇伤高发地带，现将我院2006～2008年中医联合血液透析治疗五步蛇咬伤的情况报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：62例患者均为五步蛇咬伤的患者。其中男性38例，女性24例；年龄20～55岁；咬伤时间为0.5小时至12小时不等，均未在外院治疗。咬伤处在下肢37例，上肢25例。将62例患者随机分为治疗组33例和对照组29例，两组的年龄、性别、被咬伤的时间均相仿，具可比性。
1.2 临床表现：局部伤口出血明显，可出现血疱。重者可出现伤口周围皮肤变黑坏死，患肢肿胀明显，皮肤发紧发亮，触痛明显，患者拒绝按压。肢体皮肤可出现大小不一的张力性水疱、血疱，有大片青紫色的瘀斑及点状出血。肿胀向近心端加重，严重时可波及整个肢体，患者活动受限。局部淋巴结肿大、疼痛。患者常因肢体疼痛而不能忍。可出现胸闷、发热、心慌、头晕、烦躁不安，严重者可出现眼结膜出血、尿血、便血、腔内广泛出血、全身瘀点和瘀斑、急性肾功能衰竭、休克及呼吸困难。
1.3 治疗方法：对照组单纯采用西医常规治疗，治疗组则加用血液透析与内服本院经验方。
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1.3.1 常规治疗：①局部咬伤部位清创排毒，使用3%双氧水清洗伤口，去除局部的污物和血迹；②局部封闭，使用2%利多卡因针2～10ml加糜蛋白酶5～25mg在咬痕周围及基底注射到达肌肉层；③静脉滴注抗五步蛇毒血清针，如皮试过敏者使用脱敏疗法；④静脉滴注地塞米松针10～20mg。可与抗五步蛇毒血清针交替使用，减少血清过敏反应的发生；⑤肌注破伤风抗毒素针1500u，如皮试阳性者使用破伤风免疫球蛋白针；⑥常规使用抗生素，根据患者的情况选择合适抗生素；⑦可注射速尿针或者口服速尿片、双克片利尿，促进毒素的排泄；⑧加用保护肝脏和心肌的药物；⑨酌情使用止痛药；⑩予以心电监护及吸氧，监测患者的生命体征。如出现休克、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血，予以对症处理。
1.3.2 碳酸盐血液透析治疗：建立静脉通路，建立体外循环。血管通路采用股静脉Quinton双腔透析导管。透析器和血液管路使用前以肝素盐水处理。对有严重出血倾向的患者，采用无抗凝剂透析，配合管路盐水冲洗，每15～30分钟从动脉血路中快速输生理盐水150～200ml。对出血不直接危及生命的患者采用小剂量肝素或低分子肝素，首剂酌情给4～8mg，维持量每小时2～4mg或透析结束前1小时或半小时停用肝素。首次透析2～2.5小时，以后每次4～5小时。每周2～3次，直到多尿期出现。
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1.3.3 本院经验方：半枝莲、半边莲、七叶一枝花、野菊花各30g，紫草、旱莲草各20g，生地15g，连翘、鸡血藤各12g，川芎、丹皮各10g，甘草5g。每日1剂，水煎分服。
1.4 临床疗效观察：检查血常规观察血小板计数的数值，测量患者肢体的肿胀程度，咬伤处为上肢的测量腕关节绕腕一圈的周长，咬伤处为下肢的测量踝关节绕踝一圈的周长。疗效指数=(治疗后周长-治疗前周长)/治疗前周长，痊愈为疗效指数为90%以上，肢体功能基本恢复，实验室指标恢复正常；显效为疗效指数60%～90%，实验室指标好转；好转为疗效指数为30%～60%，实验室指标好转；无效为疗效指数30%，伤口不愈合，或出现死亡。
2 结果
治疗组33例患者中经治疗后20例痊愈，7例显效，5例好转，1例无效，显效率为81.82%；对照组29例患者中经治疗后11例痊愈，6例显效，9例好转，3例无效，显效率为58.62%。治疗组明显高于对照组(P<0.05)，见表l。分别在治疗组和对照组组内比较，咬伤处在上肢肿胀消退的时间均短于咬伤处在下肢肿胀消退的时间(P<0.05)，表明使用同样的方法治疗五步蛇咬伤，上肢肿胀消退的时间短于下肢肿胀消退的时间，见表2。62例患者均有不同程度的血小板计数的降低，通过对血小板计数的观察，治疗组血小板升至正常范围的时间要短于对照组(P<0.05)，见表2。
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3 讨论
五步蛇是浙江地区常见毒蛇之一，其毒液成分以血循毒为主，释放多种因子蛋白水解酶、出血毒素、溶血毒素，导致凝血功能的紊乱，造成局部出血、肿胀、疼痛、弥漫性血管内凝血、多种脏器的受损。患者被五步蛇咬伤后，蛇毒能较快地通过血液循环到达体内，造成机体的受损。为了减少蛇毒的毒性症状，避免后遗症的发生，清除体内的毒素是首要的。使用抗五步蛇毒血清能中和体内游离的毒素，但无法消除已经与体内组织结合的毒素。同时，由于蛇毒的毒性作用和患者的应激状态，患者的体内已经存在和产生多种代谢产物及毒素，如这些毒素不能及时排除，会造成肝肾功能的损害，甚至出现急性肾衰竭、多器官功能衰竭、休克等。
大量的有机酸在体内堆积，不能排出，造成严重的酸中毒[1-2]。通过血透能较迅速地清除体内的毒素，阻止毒素进一步对机体造成损害。从临床观察可以看出，治疗组经过血透治疗后的有效率81.82%，高于对照组58.62%(P<0.05)，患肢肿胀消退快，这可能与血透后体内促进血管扩张的溶血毒素和组织胺减少有关，促使局部毛细血管扩张的因素减少，使得局部的微循环改善，血液回流通畅，患肢肿胀消退
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快。
中医学认为，患者被五步蛇咬伤后，营卫失和，血热妄行，气血阻滞，火毒滞留肌肤，因此，中医治疗以清热解毒、活血理气为主。所用方中，君药为半枝莲、半边莲，以清热解毒、利水消肿；臣药为连翘、七叶一枝花、野菊花，能清热解毒、疏散风热；佐以生地、丹皮、紫草、旱莲草，可清热凉血；川芎、鸡血藤为使，行血补血、舒筋活络。如患肢为下肢可酌加川牛膝、独活，如患肢为上肢可酌加桑枝、羌活。根据现代研究表明，具有清热凉血功效的药物能降低体内的毒素，减少氧自由基的形成，促进微循环的改善，促进受损组织的修复[3]。本经验方中，活血行血的药物能促进血小板的再生，避免血小板进一步受损，从观察中发现，治疗组的血小板恢复到正常范围的时间是短于对照组的(P<0.05)。
同时，通过本观察可以看出，患肢为上肢者肿胀消退时间短于下肢肿胀消退时间(P<0.05)，这可能与上肢局部血流侧枝循环较丰富，同时上肢的血流较易流入心脏，同时咬伤处在上肢的患者依从性较好，通过患肢抬高及局部手指的活动，更加促进血液循环，减少局部肿胀。将中药和血透结合起来治疗五步蛇咬伤的治疗方法，把清除毒素的作用达到了最优化，具体表现在治疗疗程的缩短，肢体功能恢复快，能够有效阻止了组织进一步受损，促进已经受损组织的修复，效果优于常规的西医治疗。
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综上所述，中医联合血液透析是治疗五步蛇咬伤的一种有效的配合治疗方法，值得进一步研究。
4 参考文献
[1]李著，阳平贵，邓清江，等.重症蛇咬伤的临床救治[J].创伤外科杂志，2004，6(2)：108.
[2]杨海燕，黄梅，黄宜.中西医结合治疗蝰蛇咬伤疗效分析[J].中国中医急症，2004，13(8)：514-515.
[3]方温贤，宋崇顺，周立孝.医用中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，1998：123，133，140，160，170.
收稿日期 2008-10-22, http://www.100md.com(杨 柳 陶承军 邬成霖)