旋后牵伸手法治疗肱骨外上髁炎的临床对照研究
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摘要 目的：观察旋后牵伸手法对比内旋伸肘顿拉手法用于治疗肱骨外上髁炎的临床效果。方法：100例采用简单数字随机化方法分组为治疗组和对照组各50例。治疗组采用旋后牵伸手法治疗，对照组采用内旋伸肘顿拉手法治疗，2组均隔日治疗1次，10次为1疗程，2疗程后观察疗效。结果：采用疼痛视觉模拟评分法评估疼痛指标，2组自身比较有显著性差异(P<0.05)，2组治疗后比较，有非常显著性差异(P<0.001)；治疗组总体疗效优良率100%，优于对照组的70.0%，两者比较有显著性差异(P<0.05)。结论：在传统手法上改进的旋后牵伸手法，具有更好的临床效果。
关键词 肱骨外上髁炎 推拿疗法 旋后牵伸手法 临床观察
旋后牵伸手法是笔者在中医筋经理论指导下，根据肘部解剖学特征、生物力学特点和肱骨外上髁炎成因，整理提炼浙北伤科关节回纳手法而形成，内含太极推手招式，属武术推拿手法。为评价其疗效，近年来，笔者通过与传统的内旋伸肘顿拉手法[1]进行各50例对照观察，发现其动作柔和，作用直接，定位明确，松解彻底等优点，现介绍如下。
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1 一般资料
1.1 一般资料：
本组100例，男45例，女55例；年龄最小20岁，最大64岁；病程最短1周，最长6个月，病程3个月以内者37例，3～6个月者63例，发于右侧者65例，发于左侧者35例。所有患者均有患肢超负荷的机械运动或用力损伤史。所有患者在治疗前已被告之治疗方法及程序，并签署知情同意书。采用简单数字随机化方法，分为对照组和治疗组各50例，两组一般资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择：
参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2]设立诊断与纳入标准：肘关节外侧疼痛、压痛，疼痛呈持续进行性加重，可向前臂外侧放射；握拳、伸腕及旋转动作可引起肱骨外髁处疼痛加重。前臂抗阻力旋后试验(Mills征)阳性；X线检查一般无异常变化，有时可见钙化阴影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反应等。符合上述的诊断标准；年龄在18岁至65岁之间；符合手法治疗适应症、且病程在6个月以内的的单纯性肱骨外上髁炎门诊患者作为观察病例纳入治疗研究。
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2 治疗方法
2.1 治疗组：
采用旋后牵伸手法治疗。以右肘为例，患者坐位或仰卧位，术者位于患者右前方，左手托拿患者右肘，拇指置于患者右肱骨外上髁部伸肌总腱附着处后下缘(痛点远端)，余四指放于患肘内侧；右手持患者右腕部，右拇指按住桡骨茎突背面，余四指放于患者前臂掌面，患者旋前屈肘90°，中指尖指向时钟3点位，沿逆时针方向(即与引起肱骨外上髁部疼痛相反的方向)后旋前臂，至时钟11点位，然后向时钟7点位过伸患肘，在患肘即将伸直时用左手托患者右肘向前，同时拇指向前发力弹拔伸肌总腱，右手向前外侧牵拉患者右前臂，并将其固定在旋后外展过伸位保持60～90秒，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸数次。整套动作一气呵成，程度和幅度循序渐进。指导患者用健肢帮助进行该动作锻炼，锻炼时患者健肢中指易医者拇指，一日重复数次。
2.2 对照组：
, http://www.100md.com 采用内旋伸肘顿拉手法治疗。术者立于患侧，一手托拿患肘部，拇指按压痛点近端，余四指放于肘内侧，另一手握拿患肢腕部，拇指按压桡骨颈突背面，余四指放于掌面。屈肘，前臂充分内旋伸肘到将伸直时，用力使肘过伸，同时拇指施压并迅速内旋前臂听到轻微“喀嚓”声，表示顿拉到位，然后屈肘，并适当限制肘关节活动1周[3]。
以上治疗均隔天1次，每次10～20分钟左右，10次为1疗程，休息1周后继续下一疗程。
3 治疗结果
3.1 疗效评估判断标准：
分述如下。
3.1.1 主要观察指标—疼痛：采用疼痛视觉模拟评分法(目测类比法，VAS)进行评估，在10cm目视模拟标尺上，由患者根据自身和医生的检查情况记录相应的对疼痛的表达情况，0cm计为0分；0~2cm计为1分；2~4cm计为2分；4~6cm计为3分；6~8计为4分；8~10cm计为5分；治疗后分值降至0分者为优，1分为良，2分为可，3分以上为差。
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3.1.2 参照Verhaar网球肘疗效评估判断标准[2]设立疗效判断标准：优：外上髁疼痛完全解除，病人对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；良：外上髁疼痛偶尔发生，用力活动以后出现疼痛，病人对治疗结果满意，没有或感到握力上有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；可：用力活动后外上髁感到不舒服，但是与治疗以前相比要好得多，病人对治疗结果满意或中等满意，感到握力轻微或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛没有减轻，病人对治疗结果不满意，感觉明显握力下降。
3.2 治疗结果：
经治2疗程后，患者治疗前及疗程结束疼痛评分见表1。两组治疗前疼痛分值相近(P>0.05)，具有可比性；两组治疗前、后自身比较有统计学差别(P<0.05)，说明两组治疗肱骨外上髁炎有明显的镇痛作用；但治疗后治疗组与对照组之间的比较亦有非常显著性差异(P<0.001)，说明治疗组的镇痛效应远高于对照组。两组总体疗效见表2。两组的优良率分别为治疗组100%、对照组70.0%，差异有高度统计学意义(P<0.001)，表明治疗组总体疗效明显优于对照组。
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3.3 不良反应：
对照组6例患者曾有一过性的疼痛加重，经休息1~3天或理疗后消失，治疗组无此现象；两组均未见有其它并发症。
4 体会
肱骨外上髁炎是一种以肘关节外侧疼痛为特征的肱骨外上髁部前臂伸肌总腱附着处的慢性损伤性肌筋膜炎，为自限性疾病，临床较为常见，虽不属疑难病症，但也有顽固而长久不愈者，中西药物疗效不佳，现较为公认的局部激素封闭治疗复发率高，且有时会产生较大的副作用；而采用中医传统手法治疗，疗效满意[4]。
手法能使慢性损伤性炎症处的局部组织血管神经受到低度良性刺激，提高局部组织的兴奋性，改善局部血液循环和微环境，使病变组织逐步恢复正常的新陈代谢，从而控制炎症、缓解疼痛，现代研究亦表明，被动运动可以加速关节内及关节周围积血、积液的吸收，防止关节周围疏松组织进一步肿胀[5]；旋后牵伸手法[6]作用重点在肱骨外上髁后下方，是一种软组织牵张手法，与传统的内旋伸肘顿拉手法相比，其巧妙地利用杠杆的支点原理和前臂解剖学特点，通过桡骨小头沿尺骨“自转”时旋后弓的运动轨迹，将传统的整条伸肌无目标定位的牵拉剥离粘连变为通过支点的短杠杆定点剥离，通过对肘外侧伸肌的牵张剥离，可以刺激、破坏肌筋膜的扳机点和软组织张力带，通过反射弧，引发了脊髓的强烈反射，改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，从而放松了张力带达到止痛。患者进行自我的牵张锻炼，可以使肌肉保持一种松弛和有氧状态，是减少复发的关键，可以说旋后牵伸手法切中肱骨外上髁炎之病变机制，尤其是病变的中早期，疗效显著，是一种值得推广的中医正骨手法。
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5 参考文献
[1]赵昌莉，李成，许菊芬.内旋伸肘顿拉法治疗网球肘30例疗效观察[J].实用中西医结合临床，2003，3(6)33.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊疗标准[M].南京：南京大学出版社，1994：186.
[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[S].北京：人民卫生出版社，2005：58-59.
[4]张志海，秦渭志.中医传统手法治疗肱骨外上髁炎[J].安徽中医临床杂志，2003，15(1)：28-29.
[5]刘阳，张卫国，李元耿.人工全膝置换术后持续被动运动干预效果分析[J].中国临床康复，2006，10(8)：25-27.
[6]傅瑞阳，王娅玲，顾钟忠，等.旋后牵伸法治疗肱骨外上髁炎临床观察[J].中国骨伤，2008，22(2)：17-19.
收稿日期 2009-01-21, 百拇医药(傅瑞阳 顾钟忠 王宝虎 沈新云 王娅玲 朱 仡 李 烨 王恩)