臂丛麻醉下针刀C形解剖入路闭合松解术治疗冻结肩100例
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关键词 冻结肩 臂丛神经阻滞麻醉 针刀闭合松解术 小针刀疗法
冻结肩，又称肩关节周围炎，临床治疗冻结肩，需要解决疼痛和关节功能受限的问题。疼痛服用止痛药容易解决，但功能受限没有很好的治疗方法。笔者自2007年2月～2009年3月期间采用臂丛神经阻滞麻醉下针刀C形解剖人路闭合松解术治疗冻结肩100例，并设对照组98例对照观察，获效良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例共198例，均为门诊患者，按照就诊先后随机分为两组。治疗组100例，其中男35例，女65例；年龄40～59岁，平均48，32±8.21岁；病程1～22个月，平均5，10±0.92个月；右肩患病48例，左肩患病44例，双侧患病8例。对照组98例，其中男30例，女68例；年龄41～60岁，平均51.31±9.12岁；病程1.5～24个月，平均4.98±1.02个月；右肩患病45例，左肩患病46例，双侧患病7例。两组一般资料经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 诊断标准：依据《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准：①有慢性劳损或外伤史，或气血不足，复感受风寒湿邪所致；②好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，多见于体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；④肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，肩外展功能受限明显，出现典型的扛肩现象；⑤x线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
1.3 纳入标准：①门诊病人；②年龄40～60岁，性别不限；③符合冻结肩诊断标准；④肩关节活动范围减少、僵硬或伴有肌肉萎缩，肩外展<70°；⑤自愿加入本试验，并签定“知情同意书”者。
1.4 排除标准：①合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；②同时服用糖皮质激素类等可能影响疗效的药物；③不愿加入本试验、中途退出或失访者；④孕妇；⑤同时患有骨结核、骨肿瘤，以及治疗期间出现肩部急性外伤者。
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2 治疗方法
2.1 治疗组：采用臂丛神经阻滞麻醉下针刀C形解剖人路闭合松解术治疗。患者术前进行身体功能评估，能耐受臂丛麻醉、针刀和手法松解术者，则进行以下治疗。①臂丛神经阻滞麻醉：病人取仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向健侧，用7号针头经患侧前、中斜角肌间隙穿刺，待病人诉上肢有触电感或上臂沉麻感时，固定好穿刺针，缓慢注入0.75%布比卡因和2%利多卡因混合液20ml，完成神经阻滞麻醉。②针刀C形解剖入路闭合松解术：从肩关节前方的喙突点横向前外后最终到肩峰下点，恰似一个横型“C”形。在“C”形线上用龙胆紫分别在喙突点、肱骨小结节点、结节间沟点、肱骨大结节点、肩峰下点定点，作为针刀闭合性手术进针点。臂丛麻醉后观察15分钟，无异常反应，患者仍取仰卧位。常规消毒，铺无菌洞巾，采用4号针刀，刀体与皮面垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，行针刀切剥、通透松解下述各粘连点：肱二头肌短头、喙肱肌和喙突下囊的粘连；肩胛下肌腱和腱下囊的挛缩和粘连；肱横韧带即肱二头肌长头腱腱鞘；冈上肌、冈下肌、小圆肌腱和腱下囊的挛缩和粘连；肩峰下滑液囊的粘连及关节腔的粘连。如遇硬结则切开剥离数刀，刀下有松动感后出针刀。消毒后创口贴敷盖。然后参考对侧健肢正常活动范围进行活动，若双侧患冻结肩者则活动范围不能太大。助手双手卡扶其肩关节，术者一手握患肢腕部，另一手握上臂，缓慢牵拉患肢外旋前伸外展，逐渐上举至头顶，再行内收患肢搭肩，俯卧位后伸摸背活动。期间可闻及撕布样及关节弹响声，表明上述粘连已松解。术后观察半小时至1小时，无异常情况下方可离开。对双侧冻结肩患者，隔日再行另肩同法治疗。施行松解术后的患者应进行患肢爬墙摸高、弯腰晃肩、体后拉手、划圈等功能锻炼3～4周，每天3～5次。此方法为一次性松解治疗。
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2.2 对照组：单用针刀治疗。在病变局部触按寻找条索、硬结、压痛等阳性反应点1～3点作为进针点，龙胆紫作标记，术野按西医外科手术要求常规消毒、铺巾。选4号小针刀于上述治疗点，按针刀闭合性手术的四步进针规程，刀口线与神经、血管、肌纤维方向平行，针刀垂直于皮肤进针，用针刀松解相应的肌肉、韧带、筋膜和关节囊。先纵行切开剥离，再行横行剥离，碰到有硬结则需切开剥离。出针后压迫针孔1～2分钟，直至不出血为止，用创口贴敷盖针眼，两天内不沾水。1周1次，3次为1疗程，一般治疗2个疗程。针刀后功能锻炼同治疗组。
2.3 疗效观察：分述如下。
2.3.1 观察指标：采用Constant-Murley法，对患者治疗前和治疗后肩关节进行功能评定，总分100分，共包括4个部分，疼痛15分、日常生活活动(ADL)20分、关节活动度(ROM)40分、肌力25分，疼痛和ADL根据患者的主观判断评定，肌力和ROM根据医生的客观检查评定。
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2.3.2 疗效评定标准：根据肩关节功能积分评价疗效。治愈：肩功能评价≥90分；显效：肩功能评价70～89分；好转：肩功能评价46～69分；无效：肩功能评价≤45分。
2.3.3 统计学处理：应用SPSS11.0统计分析软件进行统计分析处理，本研究所得数据以均数±标准差(z±s)表示，检验水准α=0.05。组内比较采用配对￡检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用x2检验，等级资料采用Ridit检验。
3 治疗结果
3.1 两组疗效比较：详见表1。治疗结束3个月后，治疗组和对照组愈显率分别为89.0%和38.8%，有显著性差异(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。
3.2 两组治疗前后肩关节ROM比较：详见表2。两组治疗前后在肩关节外展、前屈、内旋、外旋活动度比较有显著性差异(P<0.05)。肩关节后伸，仅治疗组治疗前后有显著性差异(P<0.05)。两组治疗后肩。关节活动度比较有显著性差异(P<0.05)，说明治疗组ROM改善程度较对照组明显。
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4 体会
祖国医学认为本病属于“痹症”范畴，是由于年老体弱，肝肾亏损，气血不足，筋脉失养，加之风寒湿邪以及劳累伤损因素所致。针刀疗法是一个单一的治疗方式，而针刀闭合松解术是一种综合疗法，它包括定位、针刀治疗、手法等一系列整体概念。麻醉后针刀闭合松解术优点是：①减轻病人痛苦；②松解时会造成肩部肌肉的痉挛和疼痛保护性抵抗，麻醉可避免手法所致的肩袖损伤、骨折或脱位的发生；③配合针刀C形闭合松解术可彻底松解粘连，恢复关节活动度，并刺激本体感觉，促进关节的活动，缓解关节疼痛，防止关节退变，从而达到治疗目的。因而比单纯的针刀局部痛点治疗效果明显。根据冻结肩的疼痛分布点即粘连挛缩点，从肩关节前方的喙突到外后方肩峰下点的连线，在横截面上观察，几乎在一个横型“c”形线上。针刀针对上述各点松解后，大部分病人可获痊愈，由此我们根据冻结肩的病理特点、局部解剖及针刀定点、定位原理，设计了针刀C形解剖入路闭合松解术。临床观察表明，臂丛麻醉下针刀C形解剖人路闭合松解术治疗冻结肩疗效肯定、创伤小、疗程短、见效快。, 百拇医药(朱国文 吕 一 金 杰 姚新苗 傅建明)