神经性厌食症的心理干预(1)
【关键词】 神经性厌食症； 心理干预； 随机对照试验； 认知行为治疗； 行为治疗； 人际关系心理治疗； 认知分析治疗； 聚焦式心理治疗；个体支持性治疗；自我指向个体治疗； 小组治疗； 家庭治疗
中图分类号： R749.7、R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)010-00722-03
神经性厌食症(Anorexia Nervosa，AN)是一种严重影响患者生活和工作能力，社会负担沉重的精神疾患。由于AN与心理和社会文化因素密切相关，治疗相当困难，且药物治疗的作用有限，因此成功的治疗往往需要在不同阶段介入心理干预。为了明确心理干预在治疗AN中的地位和作用，考察其安全性和可接受性，探讨影响疗效的相关因素，本文依照《神经性厌食症的药物治疗》所用的方法对1980至2006年间各国以中文或英文发表的考察AN心理干预的随机对照试验(RCTs)进行了评分(但在受试者和干预者的遮盲项上不予评分)，从中选出质量较好的16篇文献(60分以上)作为系统回顾的对象，综合分析了现有的研究成果，并据此提出了进一步的研究方向。
, 百拇医药
这16篇入选文献分别报告了12项心理干预试验(Psychotherapy Trials，PTs)，研究对象总例数为564，每项研究的入组总例数从24到90不等,平均47例，每组例数在8-44之间，平均20例。上述研究对象有1项为住院患者[1]，3项为住院或门诊患者[2-4]，其余均为门诊患者。方法学方面有1项研究使用了盲法[5]，6项研究无法使用盲法[3，6-10]，其余研究则未予描述，12项研究中有3项未进行意向性分析[1,3,11]。
1 治疗的有效性
入选的PTs主要考察了认知行为治疗(CBT)[6，7，11]，行为治疗(BT)[6]，人际关系心理治疗(IPT)[7]，认知分析治疗(CAT)[8,9]，聚焦式心理治疗[9], 个体支持性治疗[10]，自我指向个体治疗(EOIT)[3]，小组治疗(GT)[2]以及各种不同形式的家庭治疗(FT)[1-5，9，10，12]。
1.1 CBT 有3项研究考察了CBT的疗效，研究对象均为成年女性门诊患者。第1项研究将24例体重不足的患者随机分配到A组(CBT)、B组(BT)和C组(一般治疗，含折衷治疗)，治疗为期6个月，在治疗结束后6、12个月时进行随访。结果各组的体重、进食、生理和性心理均有改善，A组的性心理优于B组，B组的期望体重值、月经优于A组，C组与A、B两组相比瘦身倾向较低，社会功能较好，但营养状态较差[6]。第2项研究将33例经住院治疗体重恢复正常的患者随机分配到A组(CBT)和B组(营养咨询，含心理教育和心理支持)，治疗为期1年，其间患者可继续原来的药物治疗。结果A组的总体治疗失败率(复发加病例脱落)低于B组，好结局的例数多于B组[11]。第3项研究将56例体重不足的患者随机分配到A组(CBT)、B组(IPT)和C组(NSCM：一般支持性临床治疗，包括合理的医疗照顾和支持性心理治疗)，总计治疗20小时，最短在20周内完成。结果A、C两组的进食行为改善优于B组，C组的进食总体改善优于B组，C组的精神心理总体改善优于A、B两组[7]。
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1.2 CAT 有2项研究考察了CAT的疗效，研究对象均为成年门诊患者。1项研究将29例女性和1例男性患者随机分配到A组(教育式BT)和B组(CAT)，每周治疗50分钟，持续20周，治疗结束后随访1年。结果除了B组的自我评价改善稍优于A组外，其余指标的组间比较均无显著性差异 [8]。另1项研究将82例女性和2例男性患者随机分配到A组(聚焦式心理治疗)、B组(FT)、C组(CAT)和D组(常规治疗：由受训的精神科医生进行)，治疗结束后随访1年。结果各组的体重指数(BMI)、营养状态和月经均有改善，A、B两组的BMI增加，康复(体重超过标准体重的85%，月经恢复，无贪食症状)/明显好转(体重标准同前，没有月经和/或偶有贪食症状)的例数均多于D组[9]。
1.3 FT 有3项研究以成年患者为对象，1项已于前述[9]，另1项研究将90例女性住院或门诊患者随机分配到A组：住院治疗(包括FT和GT)，B组(门诊个体治疗联合FT，外加营养咨询)、C组(GT(患者和家长分别参加门诊GT)和D组(研究者不予进一步治疗)，治疗结束后随访2年。随访1年时各组的进食和月经均有改善，A、B、C三组的营养状态改善，B组的精神状态改善，D组的体重增加小于其他3组[2]。随访2年时B、D两组的月经和营养状态保持改善，B组的精神状态保持改善，B组的体重、BMI和体重增加均大于D组[2，13]。还有1项研究将22例女性和20例男性住院患者按住院先后随机分配到A组(FT联合西酞普兰平均6次结构式FT，药物剂量20-60mg/d)和B组(西酞普兰：剂量同A组)，治疗为期12周，结束后随访12周。结果两组的体重增加、抑郁减轻，且A组的体重增加大于B组，抑郁减轻早于B组，减轻程度大于B组，依从服药率和遵嘱复诊率高于B组，复发率低于B组[1]。
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1项研究以青少年及成年门诊患者为对象，将体重接近标准体重(ABW)的73例女性和7例男性患者在出院时随机分配到A组(FT)和B组(个体支持性治疗)，治疗为期1年。治疗结束时，对发病年龄小于18岁、病程短于3年的患者A组的体重、生理、社会功能、精神心理改善均优于B组，且有更多患者将体重保持在ABW的85%以上，而对发病年龄大于19岁的患者B组的ABW百分比增加要大于A组[10]。随访5年时，对发病年龄小于18岁、病程短于3年的患者A组的月经和精神心理均优于B组，且有更多患者进食恢复正常，而对发病年龄大于19岁的患者B组的营养状态和精神心理要优于A组[14]。
有4项研究以青少年患者为对象。1项研究将24例女性住院或门诊患者随机分配到A组(BFST：行为家庭系统治疗，以治疗初始由父母控制恢复营养为特点，并联合一般医疗和饮食治疗)和B组(EOIT：除对患者的个体治疗外还包括对父母的间接咨询)，在治疗结束后12、30、48个月时进行随访。结果两组患者及父母的进食态度和进食冲突改善，两组患者的体重、消极沟通体验、体形态度、抑郁改善，两组父亲的消极和积极沟通体验改善，A组患者的BMI增加大于B组，A组母亲的消极和积极沟通体验改善，且与B组比较有显著性差异[3，15]。1项研究将39例女性和1例男性门诊患者随机分配到A组(联合式FT：整个家庭在一起进行治疗)和B组(分离式FT：患者与父母分开进行治疗)，治疗为期1年，两种FT均以由父母控制恢复营养为特点。结果两组的体重、进食、情绪均有好转，且A组的进食和情绪改善优于B组[12]。1项研究将25例女性住院或门诊患者随机分配到A组(FT：患者和家庭成员共同参与，由社会工作者和精神科医生主导)和B组(FGP：家庭小组心理教育，前半部分患者和父母在一起，后半部分则分别进行，由营养师、作业治疗师和精神科护士主导)，一共治疗8次。治疗结束时，两组的理想体重(IBW)百分比和家庭功能均有改善，但组间比较并无显著性差异 [4]。1项研究将77例女性和9例男性门诊患者随机分配到A组(长期FT：在12个月内安排20次诊疗)和B组(短期FT：在6个月内安排10次诊疗)，两种FT均以由父母控制恢复营养为特点。结果两组的体重和进食均无明显改善，组间比较亦无显著性差异[5]。其中71例患者接受了4年随访，终点时有89%的患者将体重保持在IBW的91%以上，91%已有初潮的患者自动恢复了月经，在35例接受进食行为评估的患者中有74%恢复了正常，但组间比较并无显著性差异[16]。, 百拇医药(黄 悦)
中图分类号： R749.7、R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)010-00722-03
神经性厌食症(Anorexia Nervosa，AN)是一种严重影响患者生活和工作能力，社会负担沉重的精神疾患。由于AN与心理和社会文化因素密切相关，治疗相当困难，且药物治疗的作用有限，因此成功的治疗往往需要在不同阶段介入心理干预。为了明确心理干预在治疗AN中的地位和作用，考察其安全性和可接受性，探讨影响疗效的相关因素，本文依照《神经性厌食症的药物治疗》所用的方法对1980至2006年间各国以中文或英文发表的考察AN心理干预的随机对照试验(RCTs)进行了评分(但在受试者和干预者的遮盲项上不予评分)，从中选出质量较好的16篇文献(60分以上)作为系统回顾的对象，综合分析了现有的研究成果，并据此提出了进一步的研究方向。
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这16篇入选文献分别报告了12项心理干预试验(Psychotherapy Trials，PTs)，研究对象总例数为564，每项研究的入组总例数从24到90不等,平均47例，每组例数在8-44之间，平均20例。上述研究对象有1项为住院患者[1]，3项为住院或门诊患者[2-4]，其余均为门诊患者。方法学方面有1项研究使用了盲法[5]，6项研究无法使用盲法[3，6-10]，其余研究则未予描述，12项研究中有3项未进行意向性分析[1,3,11]。
1 治疗的有效性
入选的PTs主要考察了认知行为治疗(CBT)[6，7，11]，行为治疗(BT)[6]，人际关系心理治疗(IPT)[7]，认知分析治疗(CAT)[8,9]，聚焦式心理治疗[9], 个体支持性治疗[10]，自我指向个体治疗(EOIT)[3]，小组治疗(GT)[2]以及各种不同形式的家庭治疗(FT)[1-5，9，10，12]。
1.1 CBT 有3项研究考察了CBT的疗效，研究对象均为成年女性门诊患者。第1项研究将24例体重不足的患者随机分配到A组(CBT)、B组(BT)和C组(一般治疗，含折衷治疗)，治疗为期6个月，在治疗结束后6、12个月时进行随访。结果各组的体重、进食、生理和性心理均有改善，A组的性心理优于B组，B组的期望体重值、月经优于A组，C组与A、B两组相比瘦身倾向较低，社会功能较好，但营养状态较差[6]。第2项研究将33例经住院治疗体重恢复正常的患者随机分配到A组(CBT)和B组(营养咨询，含心理教育和心理支持)，治疗为期1年，其间患者可继续原来的药物治疗。结果A组的总体治疗失败率(复发加病例脱落)低于B组，好结局的例数多于B组[11]。第3项研究将56例体重不足的患者随机分配到A组(CBT)、B组(IPT)和C组(NSCM：一般支持性临床治疗，包括合理的医疗照顾和支持性心理治疗)，总计治疗20小时，最短在20周内完成。结果A、C两组的进食行为改善优于B组，C组的进食总体改善优于B组，C组的精神心理总体改善优于A、B两组[7]。
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1.2 CAT 有2项研究考察了CAT的疗效，研究对象均为成年门诊患者。1项研究将29例女性和1例男性患者随机分配到A组(教育式BT)和B组(CAT)，每周治疗50分钟，持续20周，治疗结束后随访1年。结果除了B组的自我评价改善稍优于A组外，其余指标的组间比较均无显著性差异 [8]。另1项研究将82例女性和2例男性患者随机分配到A组(聚焦式心理治疗)、B组(FT)、C组(CAT)和D组(常规治疗：由受训的精神科医生进行)，治疗结束后随访1年。结果各组的体重指数(BMI)、营养状态和月经均有改善，A、B两组的BMI增加，康复(体重超过标准体重的85%，月经恢复，无贪食症状)/明显好转(体重标准同前，没有月经和/或偶有贪食症状)的例数均多于D组[9]。
1.3 FT 有3项研究以成年患者为对象，1项已于前述[9]，另1项研究将90例女性住院或门诊患者随机分配到A组：住院治疗(包括FT和GT)，B组(门诊个体治疗联合FT，外加营养咨询)、C组(GT(患者和家长分别参加门诊GT)和D组(研究者不予进一步治疗)，治疗结束后随访2年。随访1年时各组的进食和月经均有改善，A、B、C三组的营养状态改善，B组的精神状态改善，D组的体重增加小于其他3组[2]。随访2年时B、D两组的月经和营养状态保持改善，B组的精神状态保持改善，B组的体重、BMI和体重增加均大于D组[2，13]。还有1项研究将22例女性和20例男性住院患者按住院先后随机分配到A组(FT联合西酞普兰平均6次结构式FT，药物剂量20-60mg/d)和B组(西酞普兰：剂量同A组)，治疗为期12周，结束后随访12周。结果两组的体重增加、抑郁减轻，且A组的体重增加大于B组，抑郁减轻早于B组，减轻程度大于B组，依从服药率和遵嘱复诊率高于B组，复发率低于B组[1]。
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1项研究以青少年及成年门诊患者为对象，将体重接近标准体重(ABW)的73例女性和7例男性患者在出院时随机分配到A组(FT)和B组(个体支持性治疗)，治疗为期1年。治疗结束时，对发病年龄小于18岁、病程短于3年的患者A组的体重、生理、社会功能、精神心理改善均优于B组，且有更多患者将体重保持在ABW的85%以上，而对发病年龄大于19岁的患者B组的ABW百分比增加要大于A组[10]。随访5年时，对发病年龄小于18岁、病程短于3年的患者A组的月经和精神心理均优于B组，且有更多患者进食恢复正常，而对发病年龄大于19岁的患者B组的营养状态和精神心理要优于A组[14]。
有4项研究以青少年患者为对象。1项研究将24例女性住院或门诊患者随机分配到A组(BFST：行为家庭系统治疗，以治疗初始由父母控制恢复营养为特点，并联合一般医疗和饮食治疗)和B组(EOIT：除对患者的个体治疗外还包括对父母的间接咨询)，在治疗结束后12、30、48个月时进行随访。结果两组患者及父母的进食态度和进食冲突改善，两组患者的体重、消极沟通体验、体形态度、抑郁改善，两组父亲的消极和积极沟通体验改善，A组患者的BMI增加大于B组，A组母亲的消极和积极沟通体验改善，且与B组比较有显著性差异[3，15]。1项研究将39例女性和1例男性门诊患者随机分配到A组(联合式FT：整个家庭在一起进行治疗)和B组(分离式FT：患者与父母分开进行治疗)，治疗为期1年，两种FT均以由父母控制恢复营养为特点。结果两组的体重、进食、情绪均有好转，且A组的进食和情绪改善优于B组[12]。1项研究将25例女性住院或门诊患者随机分配到A组(FT：患者和家庭成员共同参与，由社会工作者和精神科医生主导)和B组(FGP：家庭小组心理教育，前半部分患者和父母在一起，后半部分则分别进行，由营养师、作业治疗师和精神科护士主导)，一共治疗8次。治疗结束时，两组的理想体重(IBW)百分比和家庭功能均有改善，但组间比较并无显著性差异 [4]。1项研究将77例女性和9例男性门诊患者随机分配到A组(长期FT：在12个月内安排20次诊疗)和B组(短期FT：在6个月内安排10次诊疗)，两种FT均以由父母控制恢复营养为特点。结果两组的体重和进食均无明显改善，组间比较亦无显著性差异[5]。其中71例患者接受了4年随访，终点时有89%的患者将体重保持在IBW的91%以上，91%已有初潮的患者自动恢复了月经，在35例接受进食行为评估的患者中有74%恢复了正常，但组间比较并无显著性差异[16]。, 百拇医药(黄 悦)