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与肿瘤“长期相处”
http://www.100md.com 2017年4月1日 《大众医学》2017年第7期
     专家简介

    王志刚 上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师、博士生导师,中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员,中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员。擅长胃癌、大肠癌等胃肠肿瘤的经典根治手术和腹腔镜微创外科手术治疗,近年来主攻复杂肠癌多学科联合诊治,开設并领衔复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

    专家门诊:周一上午,周三下午

    医生手记

    63岁的姜女士患大肠癌已经七年了。七年来,她一直与疾病顽强地斗争着,甚至已经接受了这样一种生活状态——与肿瘤“长期相处”。

    刚退休就因大便带血被查出患有“乙状结肠癌”的姜女士,生活一度跌入低谷,情绪糟糕到了极点。幸运的是,医生很快为她做了根治手术,并告诉她总体预期乐观。接受规范化疗后,她过上了幸福的退休生活。然而,三年后的一次复查发现,她的肿瘤复发了。经过医生努力,她再次进行了根治性手术切除。从那之后,她就开始了与这一疾病的“漫长斗争”:陆续发生卵巢转移、腹腔淋巴结种植和盆底腹膜复发,经历了放疗、化疗、靶向治疗,病情终于得到了比较好的控制,后来又接受了腹腔减瘤手术联合温热灌注化疗。

    姜女士不仅没有被疾病打垮,反而越来越坚强、淡定。这些年,她一直保持着乐观的心态,身体状态也调整得不错,偶尔还与家人一起外出旅游。

    像姜女士这样的大肠癌患者在临床上并不少见。近年来,我国已进入大肠癌高发地区行列,并以年均4%的增幅攀升。近10年,多学科诊疗模式(MDT)的推动、诊疗规范的推广、手术技术和器械的进步、化疗和靶向药物的发展、射频等各类局部治疗技术的普及,使我国大肠癌的治疗水平有了显著提高。尽管如此,我国大肠癌的治疗仍然面临巨大挑战,主要原因包括:多数首诊病例病期较晚,局部晚期和四期大肠癌比例高;直肠癌发病比例高,中低位直肠癌比例高,对保肛和保留肛门功能的要求高;大肠癌远处转移比例高;卫生经济发展水平、医保政策地区差异大。以上挑战主要集中在一些临床治疗比较困难的病例,基于此,笔者在国内率先提出复杂肠癌的概念,以及复杂肠癌治疗中必须建立“慢病管理”的理念。

    所谓复杂肠癌,主要是指以局部晚期、复发转移为主,在临床治疗中存在一定困难的肠癌病例。复杂肠癌的诊治,更依赖多学科团队的共同努力,无论医者还是患者,都需要建立“慢病管理”的理念。

    与肿瘤的斗争,是一场持久战

    肿瘤是一种慢性病,任何所谓的“根治”,只是相对于影像检查结果而言的,约60%大肠癌患者术后会出现复发和转移,是因为癌细胞可以在早期就进入血液循环,或者脱落到腹腔,像种子一样,在合适的时机生根发芽。从这个意义上讲,肿瘤治疗就是一场持久战。

    与晚期大肠癌斗争的过程,常常是一场“多兵种、多武器”的持久战。医生和患者都应认识到,这个斗争是长期的,甚至是终身的,必须面对现实,制定阶段性治疗目标,攻克一个个“阵地”,或者“敌我”长期相持。从“慢病管理”的理念出发,有利于多学科团队科学地制定临床决策,有助于患者理性、客观地面对疾病,配合治疗,树立信心。

    不同阶段,不同“武器”协同作战

    在与肿瘤斗争的不同阶段,需要运用不同的“武器”协同作战。治疗大肠癌的“武器”似乎很多,如手术、放疗、化疗、靶向治疗、介入治疗、射频治疗等。但实际上,在治疗的某个阶段,可选择的“武器”并不多。对这些“武器”的选择和应用,还要兼顾患者的年龄、体力、耐受性,考虑如何为下一步治疗创造条件,而治疗的结果又往往难以精准预期。因此,对肿瘤患者的长期治疗和管理过程中,常常需要动态调整治疗方案,正如战役中的排兵布阵,不同兵种的单用、联用、序贯,以及治疗代价等,都需要根据具体情况综合权衡取舍。而且在技术层面,还有很多问题没有答案,比如,化疗加靶向治疗,两种方法如何序贯、如何把握时间间隔,才能最有利于协同作用的发挥?

    近年来,规范化治疗的推广对我国结直肠外科医师的临床决策影响深远,如直肠癌的新辅助放化疗、肝转移病灶切除、低位直肠癌前切除术的保护性造口等问题,在很多肠癌诊治中心得到广泛认可,但仍然存在颇多争议。在规范化的同时怎样兼顾个体化、如何选择可能从这些治疗中获益的人群?这些都是关键问题。

    复发、转移,是持久战中的一环

    目前,大肠癌患者5年生存率徘徊不前。究其原因,一方面是发现较晚,另一方面是复发、转移较多。近年来,大肠癌术后肝转移的治疗效果得到明显改善,但像姜女士这种腹腔、盆腔的转移,治疗起来比肝转移更加棘手,是目前治疗的最难点。不少医生和患者想当然地认为这是癌症终末期的表现,于是对此进行姑息性治疗。

    而实际上,肿瘤的复发和转移并不意味着“战争”的结束,治疗复发和转移也是持久战中的一环,不应轻言放弃。经过积极治疗和干预,很多患者能获得非常好的疗效。

    对姜女士这种相对局限在腹腔某一区域的种植,我们团队进行了更加积极的治疗,即“腹膜肿瘤细胞减灭术”,然后再配合温热灌注化疗。所谓细胞减灭术,就是把有肿瘤病灶的壁层腹膜和脏层腹膜整体切除,力争切除腹腔所有的病灶。有时为了达到根治性切除,不惜联合脏器切除。根据病灶部位、大小及其与血管、肠管的关系,对不同病灶采取不同的清除手段,我们称之为“三光政策”: 切光、掀光、剥光。国际几个著名肠癌治疗中心的数据表明,若能达到根治性切除,治疗效果非常好,患者五年生存率达40%。这在很大程度上改变了晚期大肠癌的治疗理念。温热灌注化疗,是通过引流管将恒温43℃、4000毫升含有化疗药物的液体在腹腔内持续循环一小时,过滤掉腹腔内的肿瘤组织。研究表明,温热灌注化疗可以直接“清剿”种植在腹膜上的癌灶和腹腔中游离的癌细胞,比静脉应用化疗药的效果要好得多。

    平衡原则,贯穿全程

    在大肠癌“慢病管理”的过程中,自始至终都需要把握“平衡”原则,包括生存预期和生活质量的平衡、局部控制和全身治疗的平衡、治疗风险和效益的平衡、规范化和个体化的平衡、生理创伤和心理承受能力的平衡、卫生经济学考量和家庭经济承受能力的平衡等。在这一系列的权衡中,涉及伦理、患者意愿、家属预期、风险承受能力、经济承受能力等,单纯从医学角度考量显然是不全面的,还需要诸多哲学思辨。

    专家感言:

    如何科学地统筹复杂肠癌治疗中的各种手段,最大限度地改善患者的生存和生活质量,是永无止境的课题。提升对大肠癌这一疾病的全面认识和对病情的全程把控,才能实现肿瘤规范化、个体化、合理、适度的治疗。复杂肠癌治疗的理念充满哲学与医学思想的交融,既有方法论,也有辩证法;既有对生存的追求,也渗透着人文的关爱。