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骨科创新:实现“精准”诊治、“快优”康复
http://www.100md.com 2017年5月1日 《大众医学》2017年第9期
     腰突症:术式选择个体化

    腰突症是骨科临床常见病,中山医院骨科对腰突症的诊治水平在国内一直处于领先地位。1953年率先在国内开展椎间盘造影、1992年率先在国内进行微创内镜下腰突症的手术治疗。近年来,借助骨科手术显微镜和椎间孔镜等设备,结合头戴式放大镜辅助、通道辅助等技术,能使手术切口变得更小,使微侵袭手术成为可能。

    显微镜下微创开窗减压髓核摘除术就是一种微侵袭手术,适用于大多数需要手术的腰突症患者。与传统小切口开窗手术相比,该手术的术区照明更好、放大率高、操作时不易损伤神经;切口大小不受患者体型影响;手术时间明显缩短,病人术后不适感和术后并发症明显减少。

    如果腰突症患者是外侧型或极外侧型突出,或由于其他疾病无法承受开放手术,椎间孔镜手术是较好选择。该手术在局麻下进行,安全性高,手术创伤小,皮肤切口6~10毫米,仅需缝1针,术后恢复快,当天即可下地,2周可恢复日常生活和工作。

    如果腰突症患者合并严重椎管狭窄或滑脱不稳,则需要采用通道辅助下微创内固定融合(适用于单侧症状患者)、微创单边固定融合(适用于单侧症状患者)和常规减压融合等手术方案(适用于双侧症状患者)。

    脊柱转移瘤:多学科协作(MDT)诊疗更有效

    约70%的恶性肿瘤会发生骨转移,而脊柱是最常见的骨转移部位。中山医院骨科2006年率先在国内采用“全脊椎整块切除”治疗脊柱转移瘤,几乎无局部复发,改善了患者的生活质量,延长了他们的生命,获得了中山医院临床新技术应用奖,惠及全国各地许多脊柱转移瘤患者。2014年,中山医院在国内率先通过多学科协作(MDT)综合诊治脊柱转移瘤:先通过微创穿刺活检,明确病理诊断;再进行MDT团队讨论,根据患者的症状(疼痛程度,有无神经压迫、瘫痪)、原发肿瘤恶性程度及分型、预期生存期及患者全身情况,制定精细化的内、外、介入、放疗等学科综合阶梯治疗方案;确定需要手术的患者,可根据不同情况分别采用微创椎体成形术、微创经皮椎弓根螺钉内固定、椎管减压加微创经皮内固定、肿瘤姑息性切除、全脊椎整块切除等外科手術方式进行治疗。

    一般地说,微创椎体成形术适用于多发转移出现病理骨折、严重疼痛,但没有神经压迫、椎体后壁完整的患者,局麻下采用微创技术向病变椎体内注入骨水泥,可即刻缓解患者疼痛症状,以利后续综合治疗;微创经皮椎弓根螺钉内固定术适用于多发转移病理骨折、椎体后缘破裂,但没有发生神经压迫的患者,采用微创内固定对病变椎体进行生物力学支撑,减轻患者疼痛,再通过后续放化疗等控制肿瘤生长);椎管减压加微创经皮内固定术适用于转移瘤导致神经受压,但程度较轻的患者;肿瘤姑息性切除适用于神经压迫严重的患者,在椎管减压的同时行肿瘤姑息性切除,并在病椎进行骨水泥强化或骨水泥灌注强化钉道螺钉,减少植入螺钉数,降低医疗费,减少螺钉松动;全脊椎整块切除术适用于原发肿瘤恶性程度低(如乳腺癌、前列腺癌等)的脊柱单发转移性肿瘤。

    对脊柱转移瘤,既不能放弃治疗,也不能过度治疗,经过适度、有效的精细化阶梯治疗,可以使患者缓解疼痛,重建脊柱稳定性,保存和恢复神经功能,提高生活质量。

    关节置换:“快优康复”造福患者

    中山骨科关节专科具有深厚的历史底蕴与领先的学术地位。20世纪70年代国产的上海Ⅱ型人工股骨头假体即发轫于此。如今,在髋膝关节置换快优康复领域,中山骨科亦占有先机。

    快优康复关节置换是指综合性的围手术期管理,通过在术前将患者的机体调整到最佳状态,术中规范手术与麻醉团队的操作程序,从而有效控制手术所引起的创伤与应激反应,最大限度地减少患者的不适感,降低并发症发生率,使患者更快、更舒适地康复。

    关节专科团队通过流程化的多学科规范化管理,把上述内容落到实处,极大地改善了患者体验,使髋膝关节置换术后的康复又快又好。具体措施包括:手术前,指导病人进行呼吸、咳嗽与下肢肌力训练,增加动物蛋白质摄入,保持优质睡眠,每天用肥皂洗澡。手术日,让患者能够进食两餐,避免其过度饥饿,保证能量供应与代谢需求。手术中,应避免使用吸入麻醉,并通过限制输液、保温、控制性降压,减少出血;手术医生应通过详尽的术前测量,优化手术过程,手术操作应微创化,尽量缩短手术时间。 (林红 董健)