肠易激综合征的检查与诊断
龙泊含 孟祥军
肠易激综合征(irritablebowel syndrome，IBS)是指以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，伴有与排便相关或排便习惯(如频率)和(或)粪便性状改变，但通过各种临床检查，尚未能发现相关可以解释上述临床表现的器质性疾病的一组症候群。研究表明，我国普通人群IBS总体患病率为1.4%～11.5%，其中仅约25%的IBS患者到医院就诊，女性IBS患病率略高于男性。IBS在各年龄段人群均可发病，但以中青年人群(年龄为18～59岁)更为常见，导致患者生活质量下降，病人頻繁就医、久拖不愈，增加了社会医疗保健成本。因此，及时对IBS做出正确的诊断并给予正确的治疗，具有重要的意义。
肠易激综合征最新的诊断标准是国际上制定的罗马IV标准即反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1日，同时伴有以下2项或2项以上：①与排便相关;②伴有排便频率的改变;③伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。
, 百拇医药
下述症状未列入诊断标准，但对诊断有支持意义。①排便频率异常：每周排便少于3次或每日排便多于3次;②粪便性状异常：干球粪或硬粪，或糊状粪/稀水粪;③排便费力;④排便急迫感、排便不尽、排黏液及腹胀。
结合我国的临床实际情况，2020年我国专家建议中国的IBS诊断标准如下：反复发作腹痛、腹胀、腹部不适，同时具备以下任意2项或2项以上：①与排便相关;②伴有排便频率改变;③伴有粪便性状或外观改变。诊断前症状出现至少6个月，最近3个月内符合以上诊断标准。
此外，使用Bristol粪便性状量表(图一)，可对IBS做出亚型诊断;亚型分类可指导治疗的选择。IBS亚型是基于患者排便异常时的Bristol粪便性状分类，当患者每月至少有4日排便异常时，肠易激综合征亚型分类更准确。①肠易激综合征便秘型：〉1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状1型或2型，且1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状6型或7型;且1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状1型或2型，且>1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状6型或7型;④肠易激综合征不定型：患者符合肠易激综合征的诊断标准，但其排便习惯无法准确归入以上3型中的任何一型，故称之为不定型。
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肠易激综合征的诊断应基于以下4个主要方面进行：①临床病史;②体格检查;③最小限度的实验室检查;④结肠镜检查或其他适当检查(有临床指征时方进行)。
一般首先通过详细询问病史、临床特点、用药历史以及精神卫生史和常规的体格检查，做出初步诊断，诊断较明确者可试行诊断性治疗并注意观察。其次，在细致的体格检查(含直肠指检)的基础上，应常规检测血常规、粪隐血和粪常规、肝功能、血沉和C反应蛋白。此外，对新近出现的持续性的大便习惯(频率、性状)改变，或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有报警症状(包括发热、体重下降、便血或黑便、贫血、夜间或顽固性腹泻、严重便秘、腹部包块以及年龄因素)者、有大肠癌/结肠息肉/IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)/乳糜泻家族史者、年龄≥40岁者，应行结肠镜检查。
IBS患者的部分症状有时与器质性疾病是重叠的。我国的研究显示，在按照罗马III诊断标准确诊的IBS患者中，行结肠镜和腹部超声检查的器质性疾病检出率为3.3%。所以，IBS的诊断应当按照上述罗马IV标准，谨慎地鉴别诊断，排除可以引起腹痛、腹泻、便秘的各种器质性疾病，方可做出最终的诊断。以腹泻为主的IBS应与肠道炎症性疾病相鉴别，如肠道感染、IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)、结肠癌、神经内分泌肿瘤、饮食(麦麸、酒精、可发酵短链碳水化合物)、药物(化疗药、非甾体抗炎药NSAIDs、选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRIs、抗生素)、吸收不良(胰功能障碍、小肠疾患)等加以鉴别。而以便秘为主的IBS除了与由于妊娠、饮食习惯改变或外出旅游等有关的偶发便秘鉴别外，还应与结肠癌、内分泌病(如甲减、甲状旁腺功能亢进)、神经病(如帕金森病、多发性硬化症)，以及药物(化疗药、钙通道阻滞剂等)等相鉴别。以腹痛为主的IBS应与妇科疾病(卵巢癌、子宫内膜异位症)和精神疾病(如抑郁、焦虑、躯体化)引起的腹痛相鉴别。
, 百拇医药
对于诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择性地做进一步检查，以排除器质性疾病。如血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、粪便培养和镜检、72小时粪便脂肪定量、胃肠道内镜检查和抽取胃十二指肠液镜检、培养(以排除小肠细菌污染综合征和某些寄生虫感染，如贾第鞭毛虫)、小肠CT、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定、钡灌肠、排粪造影、胃十二指肠压力测定、腹部B超和CT、75Se类胆酸牛磺酸试验(75SeHCAT，用于观察有无胆汁酸吸收不良)、抗肌内膜抗体、肠腔放置气囊和直肠测压、妇科超声、精神状态评定等检查。以进一步排除器质性疾病可能。
此外，IBS与其他功能性肠病(如功能性腹泻、功能性腹胀或腹部膨胀、功能性便秘、非特异性功能性肠病)、功能性排便障碍等也存在转换、重叠，即患者的主要症状(群)可能会发生变化，即由IBS转换成另一种功能性肠病。罗马IV标准委员会提出，这些疾病是一类连续的症状谱，具有相似的病理生理机制。在临床实践中，对符合IBS诊断标准且重叠其他功能性肠病或功能性排便障碍的患者，应全面了解患者的消化道症状，根据患者的主要症状群做出相应的诊断和鉴别诊断。
总而言之，肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠道疾病，由于目前缺乏客观的检查方法，检测手段仍在不断的探索中。因此，对肠易激综合征的诊断仍然是一种基于症状的诊断。目前国际上通用的诊断标准是罗马IV标准。针对IBS的早诊断和早治疗，能有效地缓解患者的症状，提高患者的生存质量，是我们未来努力的方向。, 百拇医药(龙泊含 孟祥军)
肠易激综合征(irritablebowel syndrome，IBS)是指以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，伴有与排便相关或排便习惯(如频率)和(或)粪便性状改变，但通过各种临床检查，尚未能发现相关可以解释上述临床表现的器质性疾病的一组症候群。研究表明，我国普通人群IBS总体患病率为1.4%～11.5%，其中仅约25%的IBS患者到医院就诊，女性IBS患病率略高于男性。IBS在各年龄段人群均可发病，但以中青年人群(年龄为18～59岁)更为常见，导致患者生活质量下降，病人頻繁就医、久拖不愈，增加了社会医疗保健成本。因此，及时对IBS做出正确的诊断并给予正确的治疗，具有重要的意义。
肠易激综合征最新的诊断标准是国际上制定的罗马IV标准即反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1日，同时伴有以下2项或2项以上：①与排便相关;②伴有排便频率的改变;③伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。
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下述症状未列入诊断标准，但对诊断有支持意义。①排便频率异常：每周排便少于3次或每日排便多于3次;②粪便性状异常：干球粪或硬粪，或糊状粪/稀水粪;③排便费力;④排便急迫感、排便不尽、排黏液及腹胀。
结合我国的临床实际情况，2020年我国专家建议中国的IBS诊断标准如下：反复发作腹痛、腹胀、腹部不适，同时具备以下任意2项或2项以上：①与排便相关;②伴有排便频率改变;③伴有粪便性状或外观改变。诊断前症状出现至少6个月，最近3个月内符合以上诊断标准。
此外，使用Bristol粪便性状量表(图一)，可对IBS做出亚型诊断;亚型分类可指导治疗的选择。IBS亚型是基于患者排便异常时的Bristol粪便性状分类，当患者每月至少有4日排便异常时，肠易激综合征亚型分类更准确。①肠易激综合征便秘型：〉1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状1型或2型，且1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状6型或7型;且1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状1型或2型，且>1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状6型或7型;④肠易激综合征不定型：患者符合肠易激综合征的诊断标准，但其排便习惯无法准确归入以上3型中的任何一型，故称之为不定型。
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肠易激综合征的诊断应基于以下4个主要方面进行：①临床病史;②体格检查;③最小限度的实验室检查;④结肠镜检查或其他适当检查(有临床指征时方进行)。
一般首先通过详细询问病史、临床特点、用药历史以及精神卫生史和常规的体格检查，做出初步诊断，诊断较明确者可试行诊断性治疗并注意观察。其次，在细致的体格检查(含直肠指检)的基础上，应常规检测血常规、粪隐血和粪常规、肝功能、血沉和C反应蛋白。此外，对新近出现的持续性的大便习惯(频率、性状)改变，或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有报警症状(包括发热、体重下降、便血或黑便、贫血、夜间或顽固性腹泻、严重便秘、腹部包块以及年龄因素)者、有大肠癌/结肠息肉/IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)/乳糜泻家族史者、年龄≥40岁者，应行结肠镜检查。
IBS患者的部分症状有时与器质性疾病是重叠的。我国的研究显示，在按照罗马III诊断标准确诊的IBS患者中，行结肠镜和腹部超声检查的器质性疾病检出率为3.3%。所以，IBS的诊断应当按照上述罗马IV标准，谨慎地鉴别诊断，排除可以引起腹痛、腹泻、便秘的各种器质性疾病，方可做出最终的诊断。以腹泻为主的IBS应与肠道炎症性疾病相鉴别，如肠道感染、IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)、结肠癌、神经内分泌肿瘤、饮食(麦麸、酒精、可发酵短链碳水化合物)、药物(化疗药、非甾体抗炎药NSAIDs、选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRIs、抗生素)、吸收不良(胰功能障碍、小肠疾患)等加以鉴别。而以便秘为主的IBS除了与由于妊娠、饮食习惯改变或外出旅游等有关的偶发便秘鉴别外，还应与结肠癌、内分泌病(如甲减、甲状旁腺功能亢进)、神经病(如帕金森病、多发性硬化症)，以及药物(化疗药、钙通道阻滞剂等)等相鉴别。以腹痛为主的IBS应与妇科疾病(卵巢癌、子宫内膜异位症)和精神疾病(如抑郁、焦虑、躯体化)引起的腹痛相鉴别。
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对于诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择性地做进一步检查，以排除器质性疾病。如血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、粪便培养和镜检、72小时粪便脂肪定量、胃肠道内镜检查和抽取胃十二指肠液镜检、培养(以排除小肠细菌污染综合征和某些寄生虫感染，如贾第鞭毛虫)、小肠CT、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定、钡灌肠、排粪造影、胃十二指肠压力测定、腹部B超和CT、75Se类胆酸牛磺酸试验(75SeHCAT，用于观察有无胆汁酸吸收不良)、抗肌内膜抗体、肠腔放置气囊和直肠测压、妇科超声、精神状态评定等检查。以进一步排除器质性疾病可能。
此外，IBS与其他功能性肠病(如功能性腹泻、功能性腹胀或腹部膨胀、功能性便秘、非特异性功能性肠病)、功能性排便障碍等也存在转换、重叠，即患者的主要症状(群)可能会发生变化，即由IBS转换成另一种功能性肠病。罗马IV标准委员会提出，这些疾病是一类连续的症状谱，具有相似的病理生理机制。在临床实践中，对符合IBS诊断标准且重叠其他功能性肠病或功能性排便障碍的患者，应全面了解患者的消化道症状，根据患者的主要症状群做出相应的诊断和鉴别诊断。
总而言之，肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠道疾病，由于目前缺乏客观的检查方法，检测手段仍在不断的探索中。因此，对肠易激综合征的诊断仍然是一种基于症状的诊断。目前国际上通用的诊断标准是罗马IV标准。针对IBS的早诊断和早治疗，能有效地缓解患者的症状，提高患者的生存质量，是我们未来努力的方向。, 百拇医药(龙泊含 孟祥军)