杨婉花，何 娟，潘海燕(上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

    围术期镇痛是外科医师在临床最常面临的问题之一。尽管近年来在镇痛理论、药物及技术上有很大进展，但急性术后疼痛仍是使许多患者遭受折磨并困扰医护人员的一个棘手难题。术后疼痛不但使患者痛苦，而且使术后并发症发生率增加，延长患者康复及住院时间。有效的术后镇痛不仅可防止患者产生焦虑、烦躁情绪，还可减少术后应激反应，促进组织创伤后修复，有利于患者早期下床活动，促进呼吸和胃肠功能恢复，减少肺炎、深静脉血栓等的发生。因此，在明确病因、积极治疗原发疾病的基础上，尽早、完善镇痛逐渐成为外科医师亟待解决的问题。外科手术创伤性疼痛的处理方法包括非药物疗法，如对患者加强宣教、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激等)、注意力分散法、放松疗法及自我行为疗法等；药物疗法，如应用非阿片类药、阿片类药；其他辅助性用药，如应用镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药或肌松药；技术性镇痛法，如神经科手术止痛、植入给药泵、神经切除术、神经刺激术等[1]。世界卫生组织推荐的癌症疼痛阶梯疗法的原则[2]包括:(1)按药效强弱，依阶梯方式顺序应用；(2)应用口服药；(3)按时服药；(4)用药剂量个体化；(5)及时治疗不良反应。第一阶梯应用非阿片类药，如非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)；第二阶梯应用弱阿片类药，如可待因；第三阶梯应用强阿片类药，如吗啡。国外学者推荐对创伤疼痛患者进行药物处理时也可遵循这一原则，按疼痛评估结果，根据轻、中、重度疼痛程度由弱到强给予药物处理[3]。

    围术期临床镇痛有多种方案，以前术后镇痛多采用单一的患者自控镇痛(PCA)模式[4]，在术后镇痛过程中可产生许多不良反应，导致术后镇痛效果较差。近年来，术后镇痛的发展趋势是多模式均衡镇痛和超前镇痛[5]。多模式镇痛对成功处理围术期疼痛至关重要，国外开展围术期镇痛的模式较成熟，对于中、重度手术已广泛采用多模式镇痛配合应用。术后多模式镇痛的优点在于镇痛效果的协同或相加，单一药物用量减少；副作用降低，提高对药物的耐受性以及加快起效时间，增长镇痛时间。超前镇痛为多模式镇痛的重要组成部分[6]，不仅强调治疗时间上的术前镇痛，而且更重要的是如何防止痛敏感状态形成的保护性镇痛。其镇痛覆盖伤害刺激激发中枢兴奋状态的整个阶段，进而有效抑制外周和中枢敏感化，阻断中枢的可塑性变化。目前，各类镇痛药在围术期的应用情况及超前镇痛方面的文献报道不多，本文拟对其进行研究，以进一步促进临床合理用药，提高患者对镇痛治疗的依从性。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源 ......