阎维维，张永莉(天津市环湖医院药剂科，天津 300060)

    临床药师对1例伏立康唑致肝损害的脑血管病患者的药学监护

    阎维维*，张永莉(天津市环湖医院药剂科，天津 300060)

    目的：通过干预药物治疗方案，探讨临床药师在药物治疗中的作用。方法：就发生的1例药源性肝损害的诊治及用药方案，排查可能引起急性肝损害的药物，向医师建议停用伏立康唑并给予保肝药。结果：医师采纳临床药师建议，患者停用该药并进行保肝治疗后，肝酶恢复正常。结论：临床药师参与临床药学工作，及时对患者进行药学监护，能有效减少药品不良反应的发生，促进疾病转归。

    急性肝损害；伏立康唑；临床药师；药学监护

    伏立康唑为新型的三唑类抗真菌药，主要用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染(包括克鲁斯念珠菌)以及由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重真菌感染。国内文献分析表明其不良反应发生率约为30%，其中肝损害约占20%[1]。作为临床药师，笔者参与了重症监护病房(ICU)中1例老年患者使用伏立康唑致急性肝损害的治疗过程，适时提出干预意见并参与给药方案制订等药学监护措施，从而使药物性肝损害得到相应处理，避免了进一步损害。表明有效的药学监护能为ICU患者制订个体化的用药方案，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，改善预后，提高患者的生存质量和降低病死率，现报道如下。

    1 病例基本情况

    患者，男性，65岁，入院前无明显诱因突发晕厥，数分钟后清醒，晕厥时无恶心、呕吐，无四肢抽搐，磁共振成像(MRI)示前颅窝底占位，为求进一步治疗，入我院治疗。既往高血压病史5年，具体服药不详，否认糖尿病、冠心病及肝病病史，无药物过敏史。

    入院查体：心率6次/min，血压163/85mmHg(1mmHg＝133.322Pa)，体温37℃，呼吸19次/min。患者神志清楚，言语流畅，双侧瞳孔等大等圆，D＝2mm，光反射(+)，双眼活动自如，未见眼震，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，听力正常，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征(-)，感觉共济未见异常。

    实验室检查：血常规：红细胞(RBC)4.01×1012·L-1，血红蛋白130g·L-1，白细胞(WBC)7.42×109·L-1，中性粒细胞百分比(N%)65.4%，淋巴细胞百分比(L%)29%；血生化：天冬氨酸氨基转移酶(AST)12U·L-1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)8U·L-1，总蛋白67.6g·L-1，白蛋白37.8g·L-1。入院诊断：(1)前颅窝底占位；(2)高血压；(3)肺部感染 ......