王 靖，宁重博，张翠娥，王 彬，张凤云，马晓霞(.牡丹江医学院第二附属医院肾内科，黑龙江牡丹江5705；.大连伊诺生物有限公司，辽宁大连 6000；3.牡丹江医学院第二附属医院药剂科，黑龙江牡丹江5705)

    临床药师参与1例慢性肾衰竭患者药物治疗的实践与分析

    王 靖1*，宁重博2，张翠娥2，王 彬3#，张凤云1，马晓霞1(1.牡丹江医学院第二附属医院肾内科，黑龙江牡丹江157015；2.大连伊诺生物有限公司，辽宁大连 116000；3.牡丹江医学院第二附属医院药剂科，黑龙江牡丹江157015)

    目的：探讨临床药师在慢性肾衰竭患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例慢性肾功能衰竭尿毒症期患者的药物治疗过程，协助医师从纠正贫血、控制血压、改善心功能和调整离子紊乱等方面对药物治疗方案进行优化和完善，先后建议增加非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔片和参芎葡萄糖注射液的给药频次，加用盐酸贝那普利片和单硝酸异山梨酯缓释片；调整重组人促红素的剂量和铁剂的剂型，增加骨化三醇胶丸和碳酸钙片的剂量，减少5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀的给药频次，加用维生素B12片；治疗过程中密切观察药物治疗效果和药品不良反应，并对患者进行用药教育。结果：医师采纳临床药师建议，患者病情好转，28 d后带药出院。结论：临床药师参与慢性肾衰竭患者的个体化治疗，可协助医师优化用药方案，有助于提高临床药物治疗的有效性与安全性。

    临床药师；药学监护；慢性肾衰竭

    慢性肾衰竭(Chronic renal failure，CRF)简称慢性肾衰、尿毒症，是在各种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位持续严重受损而出现的肾功能减退，最终导致肾衰，且以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。引起CRF的疾病主要包括糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病(慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等)、肾血管疾病和遗传性肾病(多囊肾病、遗传性肾炎)等。透析疗法血液净化技术可控制病情的进一步发展，有效清除患者体内毒素(尤其是大、中分子毒素)，阻止因毒素蓄积或清除不完全所致并发症的发生与发展，是临床治疗CRF的重要手段[1]。同时，CRF患者往往还合并各种离子紊乱和严重并发症，因此在血液透析的基础上，仍需辅以多种药物联合治疗。当患者肾功能不全时，药物及其代谢产物的效应强度和持续时间、药动学和药效学特征也将随之改变，故在CRF患者(尤其是重症患者)的治疗过程中，临床药师需利用自身所长协助医师制订个体化治疗方案[2-3] ......