刘 震，侯幸赟，恽芸蕾，陈万生(上海长征医院药材科，上海 200003)

    ·药师与药学服务·

    血液透析伴亚急性感染性心内膜炎患者的药学监护Δ

    刘震*，侯幸赟，恽芸蕾，陈万生#(上海长征医院药材科，上海200003)

    目的：探讨临床药师在血液透析伴亚急性感染性心内膜炎(IE)患者抗感染药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例血液透析伴亚急性IE患者的抗感染药物治疗过程，根据药物抗菌谱、实验室和影像学检查结果和患者的病情变化，协助医师优化用药方案，先后建议亚胺培南西司他丁钠应在血液透析后给药，调整替考拉宁的首剂量，首次给予万古霉素负荷剂量1 g，于每次透析结束后给予维持剂量0.5 g，并根据血药浓度监测结果调整其使用剂量；在治疗过程中，临床药师密切观察抗感染药物治疗效果及药品不良反应，并进行血药浓度监测、用药提醒和用药教育等药学监护。结果：医师部分采纳临床药师建议，患者未再出现发热症状，血象恢复正常，心脏彩超未见异常，准予出院。结论：临床药师通过调整血液透析伴亚急性IE患者抗感染药物的剂量、评价药物疗效、监测药品不良反应，并定期监测万古霉素血药浓度，协助医师优化治疗方案，确保了患者用药的安全、有效。

    亚急性感染性心内膜炎；血液透析；临床药师；药学监护

    感染性心内膜炎(Infective endocarditis，IE)是指病原微生物迁徙至心瓣膜或心室壁内膜的感染。临床表现主要为发热、贫血、赘生物脱落所致的脑栓塞和肢体栓塞、瓣膜及其支持结构损伤所致的血流动力学变化和心力衰竭[1-2]。IE的发病率较低，病死率很高，住院患者病死率可达20%～30%，是一种严重威胁患者生命安全的疾病[3]。抗感染是IE治疗的重要组成部分，抗菌药物的规范、足疗程使用尤为关键，需根据患者临床症状制订和调整治疗方案。2015年5月，我院收治了1例血液透析伴亚急性IE患者，临床药师与医师一起制订和调整了用药方案，并全程监测用药，取得了良好的治疗效果。本文通过介绍该患者的治疗过程及药学监护，探讨临床药师在同类疾病抗感染药物治疗中的作用。

    1 病例资料

    患者男性，55岁，因“反复发热4月余”入院。患者有2型糖尿病史13年，于三餐前皮下注射门冬胰岛素注射液8 U控制血糖，疗效一般；血肌酐升高10年，维持性血液透析9年，每周3次；于10年前诊断为病毒性乙型肝炎、活动性肝硬化，给予恩替卡韦抗病毒治疗；高血压病史7年，最高血压160/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，口服盐酸可乐定、硝苯地平、琥珀酸美托洛尔和缬沙坦等药物治疗 ......