李昀纾，罗素新，黄毕 (重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400042)

    转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变心肌病(transthyretin cardiac amyloidosis myocardiopathy，ATTR-CM)是由于转甲状腺素蛋白(transthyretin，TTR)四聚体解离成单体，错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质，最终导致心室肥厚和心力衰竭(下文简称“心衰”)的一种罕见心脏病。转甲状腺素蛋白淀粉样变(transthyretin amyloidosis，ATTR)有2种亚型，一种是遗传突变型(variant ATTR，ATTRv)，由TTR基因突变引起，患者发病较早，多为50～60岁发病；另一种为野生型(wild-type ATTR，ATTRwt)，患病率随患者年龄增长而升高，常发病于75岁以上男性[1]。ATTR-CM患者除了左室肥厚外，还常常伴有多种合并症，如心衰、室性心律失常、心房颤动、血栓栓塞、房室传导障碍、主动脉瓣狭窄和直立性低血压等[2]。此外，ATTR-CM除使心脏受累外，还可累及多个系统/器官，如骨骼系统、周围和中枢神经系统、自主神经系统、肾脏、眼睛等[3]。2018年国家卫生健康委等五部门联合公布的第一批罕见病目录中，ATTR-CM作为特发性心肌病的一种，被列为121种罕见病之一[4]。

    既往对ATTR-CM这种“孤儿病”并无确切有效的治疗药物，临床主要针对其合并症如心衰、心律失常等进行治疗，但这些均是对“症”治疗，并非对“因”治疗。近几年，随着对ATTR-CM发病机制的深入研究，业界研发了多种药物，包括稳定TTR四聚体的药物(如氯苯唑酸和acoramidis)和干扰TTR合成的药物(如patisiran)等。临床试验表明，这些对“因”治疗的药物可显著改善ATTR-CM患者的预后：延缓心功能下降、减少心血管死亡、提高生活质量等[5—6]。这些药物中，部分还处于临床研究阶段，暂无对应的中文名称；部分药物已在国内上市，可为国内ATTR-CM患者提供更多的治疗选择。心衰是ATTR-CM常见的合并症，但由于ATTR-CM患者心输出量对心率的依赖以及ATTR-CM存在潜在自主神经损害等方面的影响，对该类心衰的药物治疗也有别于传统的由其他原因引起的心衰治疗。房颤是ATTR-CM常见的心律失常合并症，因为ATTR-CM合并房颤具有较高的卒中和全身性栓塞风险，因此抗凝治疗在ATTRCM患者预防血栓栓塞中具有重要地位。在上述背景下，本文对近年来ATTR-CM及其合并症药物治疗方面的研究进展作一综述，希望能够为ATTR-CM患者提供更多药物治疗选择和为医生提供更多用药参考 ......