垂体后叶素配伍缩宫素治疗剖宫产术中出血的临床观察(1)
【摘要】目的：探讨垂体后叶素配伍缩宫素治疗剖宫产术中出血的临床效果。方法：选取2009年1月-2011年1月在我院行剖宫产术的患者中156例术中出血者进行回顾性分析，术中操作为胎盘娩出后擦拭宫腔，对无垂体后叶素使用禁忌症者给予垂体后叶素12单位+5%葡萄糖液250ml以25-30滴/分钟的速度持续滴入，术中常规加缩宫素20U宫体注射。结果：垂体后叶素配伍缩宫素对于治疗剖宫产术中出血有良好临床应用效果。结论：垂体后叶素配伍缩宫素治疗剖宫产术中出血，方法简便、安全、价廉，能明显减少术中出血，对剖宫产术中出血治疗具有一定的价值，且适于在基层医院临床推广使用。
【关键词】垂体后叶素；缩宫素；剖宫产；出血；临床
【中图分类号】R71 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0019-021导言
近年来，随着剖宫产技术的提高，优良的麻醉监护及手术损伤、术后感染的明显减少，使得剖宫产的安全性大大提高，另外，产妇对于经阴道分娩认识上的误区和一些社会因素的干扰，都使得国内外的剖宫产率逐年上升。但剖宫产术中大出血，也是剖宫产手术常见的严重并发症之一。如何处理剖宫产术中出血的问题，产科医生们都在积极探讨解决的办法。我院2009年1月-2011年1月累计行剖宫产术1546例，其中156例术中出血>500 ml。下面就对应用垂体后叶素和缩宫素联合治疗剖宫产术中出血的方法进行总结分析。
, 百拇医药
2 资料与方法
2.1 一般资料： 我院2009年1月-2011年1月剖宫产术中出血156例(经按摩子宫、大剂量宫缩剂、局部压迫及缝合止血等方法均无效)。其中，初产妇68例，经产妇23例，瘢痕子宫67例，产妇年龄22-41岁。
2.2 剖宫产指征及出血原因： 剖宫产指征中，胎儿窘迫16例，头盆不称10例，继发性宫缩乏力56例，初产臀位3例，瘢痕子宫63例，胎盘早剥3例，前置胎盘5例。术中出血原因：
宫缩乏力56例，常发生于子宫壁过度膨胀，如双胎、巨大儿、羊水过多、产程延长、应用硫酸镁、有感染、合并糖尿病孕妇或任何其他原因引起的剖宫产大出血，最终均可导致继发性宫缩乏力出血。
胎盘剥离面出血3例，前置胎盘5例，其主要原因：(1)前置胎盘种植在子宫下段前壁，此处切开子宫时易损伤胎盘及血管；(2)在胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩。
, 百拇医药
瘢痕子宫引起出血的主要原因：瘢痕切口处组织肌化及肌纤维断裂，影响了子宫收缩的节律性、对称性和畸形，从而使子宫下段收缩差。
2.3治疗方法： 首先宫体肌层注射缩宫素20U，静脉滴注500ml液体(葡萄糖或糖盐)加缩宫素20U，同时按摩子宫，观察子宫收缩及出血情况。对以上处理失败的子宫收缩乏力者，立即建立另一静脉通道，给予垂体后叶素12单位+5%葡萄糖液250ml以25-30滴/分的速度持续滴入，对胎盘剥离面的活动性出血，用纱布紧压出血处，当子宫开始收缩、出血减少时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫原有解剖，有助于促进子宫收缩。
3 结果
垂体后叶素和缩宫素治疗剖宫产术中出血156例产妇均成功有效，在3-6分钟内子宫有效收缩，宫体由软变硬成球形；用药10-15分钟后出血量明显减少，直至无活动性出血，无一例出现术后感染及迟发性出血。
, http://www.100md.com
156例产妇在产后42d随访中，无一例发生感染及晚期产后出血，且产后母乳量也未见减少。
术后不良反应或禁忌：(1)滴速过快或静脉推注易引起腹痛或腹泻；(2)给药时应注意患者的血压；(3)高血压患者、冠心病患者、心力衰竭患者均忌用。
4讨论
产后出血是产科临床常见的严重并发症之一，是当前我国孕产妇死亡的第一原因[1]，而在导致产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位，占产后出血总数的70%-80%[2]。引起剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的因素很多，大部分为精神因素、试产失败、产科并发症、子宫本身因素等。一般情况下，经应用缩宫素、缝合子宫、徒手按摩后即可起到良好效果。但一小部分病例经上述积极处理后仍不能奏效，子宫仍然柔软不收缩，出血量增多，严重者可出现失血性休克，从而降低机体抵抗力，增加感染概率，且术后仍可能继发子宫收缩乏力性出血。这可能与产妇的个体差异与缩宫素受体的占满率有关，或许因单纯缩短子宫肌纤维无效，需更多地增强子宫收缩频率[3]。还有剖宫产术中大出血经保守治疗无效、出血过多危及生命时，常被迫切除子宫许多产妇因此丧失生育能力。由此可见，剖宫产术中大出血治疗措施是否及时恰当，关系着产妇的生命和身心健康。
, 百拇医药
4.1垂体后叶素配伍缩宫素对治疗剖宫产术中出血的可行性： 从1996年Lurie首次使用垂体后叶素控制出血后获得成功后[4]，垂体后叶素就一直被认为是预防和治疗产后出血的理想药物，它是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性成分，含缩宫素(催产素)和血管加压素(抗利尿素)，前者收缩子宫肌、收缩血管而起止血作用，后者则起抗利尿和升高血压作用。垂体后叶素小剂量可增强妊娠期子宫的节律性收缩，大剂量可引起子宫强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血的作用。其所含的血管加压素受体，通过鸟甘酸调节蛋白激活细胞膜内磷脂酶，使磷脂醇二磷酸生成三磷酸肌醇，内质网释放钙离子，使血管平滑肌收缩[5]。加压素有收缩小动脉和毛细血管、抗利尿及升高血压的作用。垂体后叶素的半衰期为1-15分钟，静脉滴注可引起子宫立即收缩，显著减少产后出血量[6]。已经有报道显示其在术中子宫下段肌注而对宫缩乏力有明显效果[7]。缩宫素能够促进钙离子释放及钙离子向肌细胞内流动，从而促进止血。但缩宫素的半衰期短，仅3-10分钟，促子宫收缩持续时间短，仅为0.5h，且缩宫素个体药敏差异为8.8倍[8]。
已有研究报道显示缩宫素联合垂体后叶素应用于剖宫产术中，其出血量比单纯术中使用缩宫素的患者明显减少，术中出血发生率明显降低，且两种药物的联用在药效时间差异上及个体药敏差异上有互补作用[9]。从本组临床应用发现，垂体后叶素对子宫的收缩作用强于缩宫素，适用于宫缩乏力性出血，对缩宫素无效的宫缩乏力性出血仍适用。多年来临床上产后单纯应用缩宫素，缩宫素在体内很快被胎盘所产生的缩宫素酶灭活及清除，故此缩宫素在体内的作用很快消失。而两种药物的联用，保证了良好疗效。, 百拇医药(曹玉兰)
【关键词】垂体后叶素；缩宫素；剖宫产；出血；临床
【中图分类号】R71 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0019-021导言
近年来，随着剖宫产技术的提高，优良的麻醉监护及手术损伤、术后感染的明显减少，使得剖宫产的安全性大大提高，另外，产妇对于经阴道分娩认识上的误区和一些社会因素的干扰，都使得国内外的剖宫产率逐年上升。但剖宫产术中大出血，也是剖宫产手术常见的严重并发症之一。如何处理剖宫产术中出血的问题，产科医生们都在积极探讨解决的办法。我院2009年1月-2011年1月累计行剖宫产术1546例，其中156例术中出血>500 ml。下面就对应用垂体后叶素和缩宫素联合治疗剖宫产术中出血的方法进行总结分析。
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2 资料与方法
2.1 一般资料： 我院2009年1月-2011年1月剖宫产术中出血156例(经按摩子宫、大剂量宫缩剂、局部压迫及缝合止血等方法均无效)。其中，初产妇68例，经产妇23例，瘢痕子宫67例，产妇年龄22-41岁。
2.2 剖宫产指征及出血原因： 剖宫产指征中，胎儿窘迫16例，头盆不称10例，继发性宫缩乏力56例，初产臀位3例，瘢痕子宫63例，胎盘早剥3例，前置胎盘5例。术中出血原因：
宫缩乏力56例，常发生于子宫壁过度膨胀，如双胎、巨大儿、羊水过多、产程延长、应用硫酸镁、有感染、合并糖尿病孕妇或任何其他原因引起的剖宫产大出血，最终均可导致继发性宫缩乏力出血。
胎盘剥离面出血3例，前置胎盘5例，其主要原因：(1)前置胎盘种植在子宫下段前壁，此处切开子宫时易损伤胎盘及血管；(2)在胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩。
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瘢痕子宫引起出血的主要原因：瘢痕切口处组织肌化及肌纤维断裂，影响了子宫收缩的节律性、对称性和畸形，从而使子宫下段收缩差。
2.3治疗方法： 首先宫体肌层注射缩宫素20U，静脉滴注500ml液体(葡萄糖或糖盐)加缩宫素20U，同时按摩子宫，观察子宫收缩及出血情况。对以上处理失败的子宫收缩乏力者，立即建立另一静脉通道，给予垂体后叶素12单位+5%葡萄糖液250ml以25-30滴/分的速度持续滴入，对胎盘剥离面的活动性出血，用纱布紧压出血处，当子宫开始收缩、出血减少时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫原有解剖，有助于促进子宫收缩。
3 结果
垂体后叶素和缩宫素治疗剖宫产术中出血156例产妇均成功有效，在3-6分钟内子宫有效收缩，宫体由软变硬成球形；用药10-15分钟后出血量明显减少，直至无活动性出血，无一例出现术后感染及迟发性出血。
, http://www.100md.com
156例产妇在产后42d随访中，无一例发生感染及晚期产后出血，且产后母乳量也未见减少。
术后不良反应或禁忌：(1)滴速过快或静脉推注易引起腹痛或腹泻；(2)给药时应注意患者的血压；(3)高血压患者、冠心病患者、心力衰竭患者均忌用。
4讨论
产后出血是产科临床常见的严重并发症之一，是当前我国孕产妇死亡的第一原因[1]，而在导致产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位，占产后出血总数的70%-80%[2]。引起剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的因素很多，大部分为精神因素、试产失败、产科并发症、子宫本身因素等。一般情况下，经应用缩宫素、缝合子宫、徒手按摩后即可起到良好效果。但一小部分病例经上述积极处理后仍不能奏效，子宫仍然柔软不收缩，出血量增多，严重者可出现失血性休克，从而降低机体抵抗力，增加感染概率，且术后仍可能继发子宫收缩乏力性出血。这可能与产妇的个体差异与缩宫素受体的占满率有关，或许因单纯缩短子宫肌纤维无效，需更多地增强子宫收缩频率[3]。还有剖宫产术中大出血经保守治疗无效、出血过多危及生命时，常被迫切除子宫许多产妇因此丧失生育能力。由此可见，剖宫产术中大出血治疗措施是否及时恰当，关系着产妇的生命和身心健康。
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4.1垂体后叶素配伍缩宫素对治疗剖宫产术中出血的可行性： 从1996年Lurie首次使用垂体后叶素控制出血后获得成功后[4]，垂体后叶素就一直被认为是预防和治疗产后出血的理想药物，它是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性成分，含缩宫素(催产素)和血管加压素(抗利尿素)，前者收缩子宫肌、收缩血管而起止血作用，后者则起抗利尿和升高血压作用。垂体后叶素小剂量可增强妊娠期子宫的节律性收缩，大剂量可引起子宫强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血的作用。其所含的血管加压素受体，通过鸟甘酸调节蛋白激活细胞膜内磷脂酶，使磷脂醇二磷酸生成三磷酸肌醇，内质网释放钙离子，使血管平滑肌收缩[5]。加压素有收缩小动脉和毛细血管、抗利尿及升高血压的作用。垂体后叶素的半衰期为1-15分钟，静脉滴注可引起子宫立即收缩，显著减少产后出血量[6]。已经有报道显示其在术中子宫下段肌注而对宫缩乏力有明显效果[7]。缩宫素能够促进钙离子释放及钙离子向肌细胞内流动，从而促进止血。但缩宫素的半衰期短，仅3-10分钟，促子宫收缩持续时间短，仅为0.5h，且缩宫素个体药敏差异为8.8倍[8]。
已有研究报道显示缩宫素联合垂体后叶素应用于剖宫产术中，其出血量比单纯术中使用缩宫素的患者明显减少，术中出血发生率明显降低，且两种药物的联用在药效时间差异上及个体药敏差异上有互补作用[9]。从本组临床应用发现，垂体后叶素对子宫的收缩作用强于缩宫素，适用于宫缩乏力性出血，对缩宫素无效的宫缩乏力性出血仍适用。多年来临床上产后单纯应用缩宫素，缩宫素在体内很快被胎盘所产生的缩宫素酶灭活及清除，故此缩宫素在体内的作用很快消失。而两种药物的联用，保证了良好疗效。, 百拇医药(曹玉兰)