在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量的急救与护理
【摘要】搜集在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量的临床资料，从一般治疗、血液灌流、高热的救护、抽搐狂躁的救护、尿潴留的救护、尿潴留的救护、呼吸循环衰竭的救护、药物护理方面介绍了在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量的急救与护理。分析了导致在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量的原因，提出了在救治有机磷农药中毒中应用阿托品时，要从小剂量应用，要因人而宜，护士要密切观察病情变化，谨防阿托品过量。
【关键词】在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量；临床资料；急救与护理；原因分析；加强临床观察和护理严防在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量
【中图分类号】R779.13 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0128-02有机磷农药(organophasphorous pesticides OPs)按其用途一般分为有机磷杀虫剂、除草剂和杀菌剂三种，但大部分有机磷农药主要用作杀虫剂。因为有机磷杀虫剂具有毒力大、用药量小和杀虫谱广的特点，因此得到广泛应用，同时作为神经毒性化学战剂应用于军事领域。如果在生产运输及应用过程中使用不当，可造成大量的人畜中毒。据统计急性有机磷中毒(acute organophasphorous pesticides poisoning AOPP)人数约占目前农药中毒人数的80%，严重中毒者病死率高达40%。，目前仍以抗胆碱药与肟类药物联合应用为主要治疗措施，治愈率约为20%～70%[1，2]。在治疗过程中，尽快达到阿托品化是有效治疗的关键之一。因此，大都只看重阿托品化的指标，却忽略了阿托品的毒性作用及并发症，过量阿托品的应用，给患者带来不必要的损害，甚至呼吸衰竭死亡。尤其是基层医生，第一时间接触到中毒患者，在应用阿托品时更应引起高度警惕。下面就以在我院就诊的、具有阿托品过量临床表现的患者的救治情况总结如下：
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1临床资料
1.1一般资料： 2005年5月—2008年8月由基层医院转入我院治疗的12例患者，其中男5例，女7例，年龄19—45岁，平均年龄28.5岁。有机磷农药中毒种类为甲胺磷4例，1605农药3例，乐果2例，敌敌畏2例，敌百虫1例。轻度中毒2例，中度中毒4例，重度中毒6例。11例为口服中毒，1例为喷洒中毒。阿托品用量不祥，主要表现先有狂躁、谵妄、继而高热、抽搐、心率缓慢、呼吸不规则、昏迷，甚至肺水肿，最后出现呼吸衰竭，予气管插管，呼吸机辅助呼吸。
1.2诊断标准： (1)有农药中毒史.(2)主要表现：A为瞳孔明显散大，常超过5mm.B.颜面及皮肤潮红.C.明显躁动，甚至狂躁，抽搐或谵妄语.D.心动过速≥120次/分.E.体温可明显升高>39度.(3)排除AOPP引起反跳，中间综合征等并发症.(4)阿托品中毒试验阳性，即猫眼括瞳试验或醋甲胆碱试验.本组12例均符合上述标准.[3]
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2急救与护理
2.1 一般治疗： 立即停用阿托品，观察至阿托品化指征时，再小剂量维持阿托品化，氯解磷定仍给于间隔肌肉注射，逐渐减量至胆碱脂酶在正常值的60%时，停药观察。给予保肝、利尿等对症输液治疗。吸氧、心电监测、下胃管反复洗胃，口服甘露醇导泻，下尿管并保留通畅至恢复自主排尿。
2.2 血液灌流： 近年来，开展血液灌流对阿托品中毒效果甚佳，尽快尽早的对患者实施血液灌流，可有效滤出体内过量阿托品药物，早期严重者可行血液灌流，减少阿托品的毒性损害，降低住院日和死亡率。在做血液灌流时，会把其他药物滤出体外，所以只维持液路，不输特效药物。血液净化后，要注意治疗药物的适当补充。
2.3高热的救护： 阿托品中毒使下丘脑、体温调节中枢功能紊乱而发生高热，一般不用药物，以物理降温为主，如酒精擦浴、温水擦浴等，有的不做任何处理停用阿托品后会自行降至正常。
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2.4抽搐、狂躁的救护： 阿托品中毒时，患者躁动不安，多语幻觉，精神错乱，应专人看护，必要时给予约束带束缚，防止意外事故发生，加用床栏，防止跌伤，必要时置入牙垫，防止咬伤唇舌。抽搐频繁或重度狂躁，可给予安定缓慢静推，必要时应用冬眠疗法，但要注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用。
2.5尿潴留的救护： 尿潴留是阿托品中毒的典型临床表现，也是昏迷患者的常见合并症，不及时处理可加重患者躁动、谵妄病情，严重者可影响生命体征，应及时下尿管并保留通畅。
2.6呼吸循环衰竭的救护： 重度阿托品中毒可致呼吸循环功能衰竭，严重者必须立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。阿托品抑制唾液腺体分泌，使痰夜粘稠，若伴有缺氧、脑水肿等因持续给氧、应用脱水剂，更加重了痰液粘稠，更易发生痰阻，可用超声雾化吸入湿化液，使痰夜稀释易吸出，必要时行气管插管冲洗排痰。
2.7药物护理： 阿托品化的指征：瞳孔散大(轻度3-4mm，中度5-6mm，重度6-8mm)，颜面潮红，皮肤黏膜干燥，肺部罗音减少或消失，心率加快(120次/分)，有轻微躁动，意识障碍等.密切观察，及时通知医生阿托品减量.
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3结果
最终11例治愈，1例死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭，肺水肿，脑水肿.
4原因分析
4.1 有机磷农药中毒救治过程中出现阿托品中毒： 对有机磷农药种类诊断错误或病情判断错误；对阿托品中毒的危害认识不足，认为阿托品用量“宁可中毒，不可不足”，阿托品化后没有及时减量及延长给药时间；联合应用其他解毒药物如复能剂氯解磷定注射液，未注意减少阿托品用量；有些患者治疗过程中始终未出现典型的阿托品化临床特征，持续应用大剂量的阿托品而致中毒。
4.2 将非有机磷农药中毒按有机磷农药中毒处理而误用大剂量阿托品： 临床农药中毒种类很多，特别是氨基甲酸酯类农药中毒，临床症状酷似有机磷中毒，如按有机磷中毒处理很易发生阿托品中毒，还有的是口服的假有机磷农药，都应该提高警惕，注意鉴别[4]。
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5讨论
在临床上抢救AOPP时，阿托品首次剂量应从小应用，用药剂量和间隔时间应因人而宜，临床表现也各有不同，同时注意其他因素引起机体对阿托品不敏感的情况。(1)由于有机磷直接毒害于心脏或机体的水、电解质与酸碱失衡使AOPP患者心脏自律性及传导功能损害，因此阿托品中毒或阿托品化时心率不增快，甚至反而减慢，既可加重AOPP而又不易出现阿托品化。若不纠正酸中毒直接大剂量应用阿托品极易引起中毒。另外，当中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时，可出现瞳孔明显缩小，但全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒， 其瞳孔也不出现明显扩大。 此外，大约有 30%的中毒病人由于多种原因(个体差异)， 应用阿托品后不出现瞳孔扩大。(2)还有由于脑水肿、脑细胞中毒和代谢障碍，中枢神经高度抑制呈现昏迷状态，从而使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用，虽然用足了阿托品，但阿托品化的表现也不典型，若这种情况下盲目使用大剂量阿托品就会增加中毒机会。另外，脑水肿时，阿托品在脑内的药理作用低下，机体对药物的反应性低，脑水肿的临床表现可掩盖对阿托品的敏感性[5]，应纠正脑水肿，机体才可恢复对阿托品的敏感性。(3)还应注意年老体弱者、儿童患者对阿托品的敏感性低下，不易出现阿托品化现象，特别警惕阿托品中毒的发生。
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护士应密切观察病情变化，严防阿托品中毒，重点如下：(1)瞳孔大小，如瞳孔极度散大伴有面部潮红，皮肤黏膜干燥，呼吸深大，或原来散大的瞳孔转为缩小，并逐渐昏迷，则为中毒之兆.(2)心率，脉搏，如心率或脉搏>150次/分，则有阿托品中毒的可能；另外在观察时还要重视其强弱及节律.(3)意识状态，有机磷中毒本身多伴有中枢N症状，大多数患者应用阿托品后意识障碍减轻，而重度中毒患者即使阿托品化后意识不清，此时，应注意重视其它指征的观察.如患者入院时意识不清，应用阿托品一段时间后，出现意识障碍或躁动，继续用药，躁动停止，昏迷加重，则可认为阿托品中毒.(4)体温，阿托品中毒易致体温调节中枢功能障碍，易出现高热，，可为39—40度.[6]
参考文献
[1]MarrsTC.Organoposphate poisoning.Pharmacol Ther，1993，58：51-66
[2]马秀英. 国内急性有机磷农药中毒救治的现状.中国药学杂志，1995，30：297-299.
[3]黄嘉正，吕柏成， 阿托品中毒17例原因分析. 社区医学杂志. 2009.7(4)：33-34.
[4]孔燕 . 医源性阿托品中毒的原因分析与护理. 中国中医急症. 2007，16(8)：1025-1026.
[5]曾秋英 . 急救AOPP中阿托品中毒的观察与护理 . 井冈山医学专报. 2001，8(5)：67-68.
[6]刘淑梅，关兰荣，杨燕， 应用阿托品治疗有机磷中毒的护理. 现代中西医结合杂志 .2009.18(2).207., http://www.100md.com(李海霞)
【关键词】在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量；临床资料；急救与护理；原因分析；加强临床观察和护理严防在救治有机磷农药中毒中应用阿托品过量
【中图分类号】R779.13 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0128-02有机磷农药(organophasphorous pesticides OPs)按其用途一般分为有机磷杀虫剂、除草剂和杀菌剂三种，但大部分有机磷农药主要用作杀虫剂。因为有机磷杀虫剂具有毒力大、用药量小和杀虫谱广的特点，因此得到广泛应用，同时作为神经毒性化学战剂应用于军事领域。如果在生产运输及应用过程中使用不当，可造成大量的人畜中毒。据统计急性有机磷中毒(acute organophasphorous pesticides poisoning AOPP)人数约占目前农药中毒人数的80%，严重中毒者病死率高达40%。，目前仍以抗胆碱药与肟类药物联合应用为主要治疗措施，治愈率约为20%～70%[1，2]。在治疗过程中，尽快达到阿托品化是有效治疗的关键之一。因此，大都只看重阿托品化的指标，却忽略了阿托品的毒性作用及并发症，过量阿托品的应用，给患者带来不必要的损害，甚至呼吸衰竭死亡。尤其是基层医生，第一时间接触到中毒患者，在应用阿托品时更应引起高度警惕。下面就以在我院就诊的、具有阿托品过量临床表现的患者的救治情况总结如下：
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1临床资料
1.1一般资料： 2005年5月—2008年8月由基层医院转入我院治疗的12例患者，其中男5例，女7例，年龄19—45岁，平均年龄28.5岁。有机磷农药中毒种类为甲胺磷4例，1605农药3例，乐果2例，敌敌畏2例，敌百虫1例。轻度中毒2例，中度中毒4例，重度中毒6例。11例为口服中毒，1例为喷洒中毒。阿托品用量不祥，主要表现先有狂躁、谵妄、继而高热、抽搐、心率缓慢、呼吸不规则、昏迷，甚至肺水肿，最后出现呼吸衰竭，予气管插管，呼吸机辅助呼吸。
1.2诊断标准： (1)有农药中毒史.(2)主要表现：A为瞳孔明显散大，常超过5mm.B.颜面及皮肤潮红.C.明显躁动，甚至狂躁，抽搐或谵妄语.D.心动过速≥120次/分.E.体温可明显升高>39度.(3)排除AOPP引起反跳，中间综合征等并发症.(4)阿托品中毒试验阳性，即猫眼括瞳试验或醋甲胆碱试验.本组12例均符合上述标准.[3]
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2急救与护理
2.1 一般治疗： 立即停用阿托品，观察至阿托品化指征时，再小剂量维持阿托品化，氯解磷定仍给于间隔肌肉注射，逐渐减量至胆碱脂酶在正常值的60%时，停药观察。给予保肝、利尿等对症输液治疗。吸氧、心电监测、下胃管反复洗胃，口服甘露醇导泻，下尿管并保留通畅至恢复自主排尿。
2.2 血液灌流： 近年来，开展血液灌流对阿托品中毒效果甚佳，尽快尽早的对患者实施血液灌流，可有效滤出体内过量阿托品药物，早期严重者可行血液灌流，减少阿托品的毒性损害，降低住院日和死亡率。在做血液灌流时，会把其他药物滤出体外，所以只维持液路，不输特效药物。血液净化后，要注意治疗药物的适当补充。
2.3高热的救护： 阿托品中毒使下丘脑、体温调节中枢功能紊乱而发生高热，一般不用药物，以物理降温为主，如酒精擦浴、温水擦浴等，有的不做任何处理停用阿托品后会自行降至正常。
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2.4抽搐、狂躁的救护： 阿托品中毒时，患者躁动不安，多语幻觉，精神错乱，应专人看护，必要时给予约束带束缚，防止意外事故发生，加用床栏，防止跌伤，必要时置入牙垫，防止咬伤唇舌。抽搐频繁或重度狂躁，可给予安定缓慢静推，必要时应用冬眠疗法，但要注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用。
2.5尿潴留的救护： 尿潴留是阿托品中毒的典型临床表现，也是昏迷患者的常见合并症，不及时处理可加重患者躁动、谵妄病情，严重者可影响生命体征，应及时下尿管并保留通畅。
2.6呼吸循环衰竭的救护： 重度阿托品中毒可致呼吸循环功能衰竭，严重者必须立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。阿托品抑制唾液腺体分泌，使痰夜粘稠，若伴有缺氧、脑水肿等因持续给氧、应用脱水剂，更加重了痰液粘稠，更易发生痰阻，可用超声雾化吸入湿化液，使痰夜稀释易吸出，必要时行气管插管冲洗排痰。
2.7药物护理： 阿托品化的指征：瞳孔散大(轻度3-4mm，中度5-6mm，重度6-8mm)，颜面潮红，皮肤黏膜干燥，肺部罗音减少或消失，心率加快(120次/分)，有轻微躁动，意识障碍等.密切观察，及时通知医生阿托品减量.
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3结果
最终11例治愈，1例死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭，肺水肿，脑水肿.
4原因分析
4.1 有机磷农药中毒救治过程中出现阿托品中毒： 对有机磷农药种类诊断错误或病情判断错误；对阿托品中毒的危害认识不足，认为阿托品用量“宁可中毒，不可不足”，阿托品化后没有及时减量及延长给药时间；联合应用其他解毒药物如复能剂氯解磷定注射液，未注意减少阿托品用量；有些患者治疗过程中始终未出现典型的阿托品化临床特征，持续应用大剂量的阿托品而致中毒。
4.2 将非有机磷农药中毒按有机磷农药中毒处理而误用大剂量阿托品： 临床农药中毒种类很多，特别是氨基甲酸酯类农药中毒，临床症状酷似有机磷中毒，如按有机磷中毒处理很易发生阿托品中毒，还有的是口服的假有机磷农药，都应该提高警惕，注意鉴别[4]。
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5讨论
在临床上抢救AOPP时，阿托品首次剂量应从小应用，用药剂量和间隔时间应因人而宜，临床表现也各有不同，同时注意其他因素引起机体对阿托品不敏感的情况。(1)由于有机磷直接毒害于心脏或机体的水、电解质与酸碱失衡使AOPP患者心脏自律性及传导功能损害，因此阿托品中毒或阿托品化时心率不增快，甚至反而减慢，既可加重AOPP而又不易出现阿托品化。若不纠正酸中毒直接大剂量应用阿托品极易引起中毒。另外，当中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时，可出现瞳孔明显缩小，但全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒， 其瞳孔也不出现明显扩大。 此外，大约有 30%的中毒病人由于多种原因(个体差异)， 应用阿托品后不出现瞳孔扩大。(2)还有由于脑水肿、脑细胞中毒和代谢障碍，中枢神经高度抑制呈现昏迷状态，从而使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用，虽然用足了阿托品，但阿托品化的表现也不典型，若这种情况下盲目使用大剂量阿托品就会增加中毒机会。另外，脑水肿时，阿托品在脑内的药理作用低下，机体对药物的反应性低，脑水肿的临床表现可掩盖对阿托品的敏感性[5]，应纠正脑水肿，机体才可恢复对阿托品的敏感性。(3)还应注意年老体弱者、儿童患者对阿托品的敏感性低下，不易出现阿托品化现象，特别警惕阿托品中毒的发生。
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护士应密切观察病情变化，严防阿托品中毒，重点如下：(1)瞳孔大小，如瞳孔极度散大伴有面部潮红，皮肤黏膜干燥，呼吸深大，或原来散大的瞳孔转为缩小，并逐渐昏迷，则为中毒之兆.(2)心率，脉搏，如心率或脉搏>150次/分，则有阿托品中毒的可能；另外在观察时还要重视其强弱及节律.(3)意识状态，有机磷中毒本身多伴有中枢N症状，大多数患者应用阿托品后意识障碍减轻，而重度中毒患者即使阿托品化后意识不清，此时，应注意重视其它指征的观察.如患者入院时意识不清，应用阿托品一段时间后，出现意识障碍或躁动，继续用药，躁动停止，昏迷加重，则可认为阿托品中毒.(4)体温，阿托品中毒易致体温调节中枢功能障碍，易出现高热，，可为39—40度.[6]
参考文献
[1]MarrsTC.Organoposphate poisoning.Pharmacol Ther，1993，58：51-66
[2]马秀英. 国内急性有机磷农药中毒救治的现状.中国药学杂志，1995，30：297-299.
[3]黄嘉正，吕柏成， 阿托品中毒17例原因分析. 社区医学杂志. 2009.7(4)：33-34.
[4]孔燕 . 医源性阿托品中毒的原因分析与护理. 中国中医急症. 2007，16(8)：1025-1026.
[5]曾秋英 . 急救AOPP中阿托品中毒的观察与护理 . 井冈山医学专报. 2001，8(5)：67-68.
[6]刘淑梅，关兰荣，杨燕， 应用阿托品治疗有机磷中毒的护理. 现代中西医结合杂志 .2009.18(2).207., http://www.100md.com(李海霞)