院前急救记录单的设计与应用
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【摘要】目的： 完善院前急救内容，实现简便、快捷书写。 方法： 按照现场急救的时间顺序、接警时间、出车时间、到达现场时间、现场救治，途中转运与监护、科内、院内交接与救治、病人最终转归去向，以及病情告知、转运风险等集于一张记录单一体完成。 结果： 我科从2010年6月开始使用新设计的院前急救记录单后，院前急救内容记录完善规范，简便有序，深受医护人员喜欢。结论： 新的院前急救记录单的设计，规范了院前急救各项工作内容，达到方便快捷的书写，大大提高了院前急救工作效率，便于全面掌控各个流程的环节质量，规避了各个环节医疗风险的发生，值得临床推广使用。
【关键词】院前急救；记录单；设计；应用
【中图分类号】R459.7【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2012)09-0101-03
随着医学知识和法制观念的日益普及，病人的自我保护及维权意识不断增强，在院前急救过程中，急救时间短暂，医务人员往往重视急救措施的实施，考虑如何尽快解决威胁病人生命的根本问题，而忽视抢救过程的记录，病情风险告知及病人的交接管理等工作痕迹的保留，这样会导致院前急救执行工作的无力监管及在发生医疗纠纷后不能提供有力的证据[1]。为全面完善院前急救记录，避免医疗纠纷的发生，我科于2010年6月设计了新的院前急救记录单，通过临床应用至今，方便适用，未发生因院前急救措施不力和记录缺陷而引发的各种纠纷。现介绍如下。
1 院前急救记录单的设计与应用
1.1设计原则：根据出诊的要求以及出诊中容易发生的纠纷环节隐患，将所需记录的项目及顺序优化排列，在院前急救时医务人员按照表格内容逐项进行急救处理并记录，避免漏项，确保院前急救工作的完善，记录客观、及时，准确。设计原则：规范、有序、简单、实用、简捷、便于操作[2]。
1.2 设计特点：记录单包括正反两面：正面记录院前急救的各项详细资料，反面记录院前病情告知及途中转运风险告知两部分。其主要特点是：①医护人员接诊、处理、交接过程有连续记录[3]；②记录项目流程化、规范化；③注重时间记录；④医护人员、病人及其家属、警察等多方签名，明确了责任。
1.3 记录单内容： 记录单由病人一般资料、接警时间、出诊时间、到达现场时间，现场情况评估、初步病情判断、救治措施、转运上车时间，途中监护、到达医院或科室时间，病人去向、病情告知等内容组成。其中正面的院前急救记录单包括21项内容(见图1)；反面的院前病情及转运告知包括8项内容(见图2)
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