浅谈临床误漏诊的防止
【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0088-02
医生既要从成功的临床实践中不断积累经验，同时也要善于从失败中错误中吸取经验教训，后者的重要性不亚于前者。本人回顾过去的临床工作中，包括耳闻目睹的一些情况，结合对文献的复习，对临床上常出现的误漏情况作出如下浅析，共同行参考。
1重视病史的询问和询问的全面性
现在我们有很多医生不重视询问病史，简单不细致，过分依赖实验室检查和仪器检查资料，在记录病史时也简单、空洞。因此无法进行深入分析，有些基层青年医生，专业技能差，加上缺乏责任心，没有书写就诊记录的习惯。在病史的询问过程中，不能忽视对以往和本次有关的病史和不典型的症状，保护好病人的隐私权利，对危急重症病人询问要抓住重点，关键问题往往被主要症状掩盖而造成误、漏诊。对疑难复杂病症询问病史要注重广度和深度，采集病史要讲究知识性、艺术性。如病史采集不到位，原始资料不齐全，难以做出深入细致的分析讨论，就会造成误漏诊。
, 百拇医药
在以后的相当长的时间内，病史仍然是门、急诊与日常查房的基本资料，永远也无法用其它方法所替代，特别是基层医院，病史资料档案是医疗质量的指标，反映了一所医院及医生的业务水平和医疗质量，对某些疾病的早期，病人仅有自觉症状没有临床体征，此时病史的询问可提供诊断线索，故此时的详细病历资料是至关重要的。
2重视正规操作体格检查
思想上高度重视，明确体格检查对诊断的重要性，不要满足临床上出现的1-2个阳性体征。做完整的系统检查，按照望、触、扣、听的检查程序，按正规的要求操作，按体格检查的规程程序，变换体位进行细致检查，避免检查混乱漏诊阳性体征，不能无原则迁就病人。
体格检查是诊断疾病重要步骤，是病史的验证与补充，完整正确的体格检查对提高临床诊断治疗水平是十分重要的，要做到从头到足，系统检查。也要围绕病史与体征进行重点和追踪检查，使检查准确全面、细致。可参照辅助检查结果进行检查，如病情发生变化需要需作反复的系统检查。既防止误、漏诊，又锻炼和提高了自己的基本功。
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3正确对待辅助检查结果
恰当地选择辅助检查项目及检查时间，可以反映出关键性的病情，有利于病情分析，但不能单凭化验单及检查的某种结果盲目的下诊断，也要避免某些医生单凭经验看病，提倡少化验，少检查，不仅未能充分利用有效地辅助检查，主观意断。对病情不做系统观察分析，盲目从事。如对怀疑脑血管病或其它中枢神经系统病变时，不能忽视脑液检查，有的医生思维能力与掌握辅助检查的知识缺乏，对辅助检查一次阴性就否定诊断，对心电、X线、B超等检查不作必要的复查，缺乏动态观察，如伤寒的肥达氏反应一次阴性就放弃诊断，对肝脓肿早期一次B超未见液平面，不能否定诊断，有时也不能过份强调辅助检查，如疟疾有典型的临床表现，间日疟，三日疟，不能因为一次图片未查见疟原虫而放弃对疟疾病的治疗而延误病情。
对于各项辅助资料，应当同临床表现相联系，仅局限于某种检查的阳性或阴性结果，不作全面分析，诊断不能解释所得的资料，不采用某种特殊检查，仅根据某阴性阳性结果做出诊断是不科学的。
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随着社会经济的发展，医疗科学技术的进步，各项辅助检查的增多并不断有更新的检查设备和项目投放临床，这就要求我们医生要加强新设备的认识，新知识的更新，在临床工作充分利用自身医院的条件、设备和病员的经济状况，项目对病员的诊断价值和病人的痛苦作全面的考虑，选择经济适用，科学的辅助项目，对每一项检查结果要列为分析病情的重要内容，要结合病情除外可能的干扰因素影响，总之，以正确态度对待辅助检查结果，减少误、漏诊的发生。
4加强医德医风教育，培养高素质，高技能复合型医生队伍是提高医疗质量的关键
4.1提高医生技能，保证医疗质量。 临床医学尚未成为一门精密科学，个人经验在临床判断中起着很大的作用，过去把医学称为技艺。这就是说在诊断治疗中既有手艺的成分又有个人的经验成分。首先，病史的采集，症状的询问，体征的获得，检验项目的决定及检查结果的解释，均与医生的关系最为直接，因为体征要靠主观感觉才能查出，早期的望诊、触诊、扣诊、听诊及中医的切诊，不少是凭医生个人经验的积累，如一个垂危病人，有经验者只需一望便能做出判断，远较综合复杂检查结果简便准确，又如一个可触之的体内肿物，通过有经验的手可以获得有关诊断的重要信息，而这些信息当然是凭主观感觉的经验。症状的询问、病史的采集、检查项目的决定等也不无与医生的经验有关，一个有经验的医生在听完诉说症状之后，他知道应该进一步提出什么问题，在进行常规化验之外还能够进一步恰当地选择某些项目，其所以能够做到这一点，是通过经验不断提高了临床思维能力，能够通过所得到的资料在头脑中形成有关可能性的假设。从而采取措施加
, 百拇医药
以确定或排除，当进一步检查结果否定或改变原有的假设时，又能提出新的可能性加以验证，最后达到正确的结论，即使遇到疑难复杂病例，他完全可以由于对不典型和少见的情况有过亲身的体验，而比缺乏经验的医生容易想出解决办法。这种经验，一是靠师传，二是亲身体验的积累，当然个人经验是有限的，所以临床上采用会诊形势把个人经验集中起来发挥作用，克服对疾病的认识不足是防止误、漏诊的有效方法，因此医生要加强自身医学知识学习，掌握多学科知识。不断丰富临床实践经验，实行走出去、请进来，互相学习，取长补短，不断提高业务技能和诊断治疗水平。
4.2加强医德医风建设，加强医疗质量监管。 无数事实证明，医德高尚的人，他们在运用医疗技术为病人的服务过程中，总是力求最佳的治疗效果，考虑周祥，力争避免工作中的差错事故，力求消除和减少副作用，工作认真、细致、一丝不苟。医疗质量取决于两个方面的因素，一个是医疗技术包括设备，一个是良好的医德医风和服务态度。当然，诊断准确的高低，医疗质量的好坏，是由技术水平，技术设备直接决定的，但如何运用好技术，在运用技术中尽职尽责的程度取决于医生的医学道德水平。目前农村卫生院的基础设施设备较差，专业技术人员业务素质较低导致广大农村患者有病不能得到早期正确的诊断和治疗，致使很多病例误诊，造成不可挽回的损失。而在城市的某些大医院的个别医生，盲目追求经济效益，小病大治，小病大检查，加重病员的经济负担，无病乱检查、乱治疗，更是造成身心伤害，震惊全国的“乙肝治疗”案，开胸验肺案是值得深思的。, 百拇医药(杨在奔)
医生既要从成功的临床实践中不断积累经验，同时也要善于从失败中错误中吸取经验教训，后者的重要性不亚于前者。本人回顾过去的临床工作中，包括耳闻目睹的一些情况，结合对文献的复习，对临床上常出现的误漏情况作出如下浅析，共同行参考。
1重视病史的询问和询问的全面性
现在我们有很多医生不重视询问病史，简单不细致，过分依赖实验室检查和仪器检查资料，在记录病史时也简单、空洞。因此无法进行深入分析，有些基层青年医生，专业技能差，加上缺乏责任心，没有书写就诊记录的习惯。在病史的询问过程中，不能忽视对以往和本次有关的病史和不典型的症状，保护好病人的隐私权利，对危急重症病人询问要抓住重点，关键问题往往被主要症状掩盖而造成误、漏诊。对疑难复杂病症询问病史要注重广度和深度，采集病史要讲究知识性、艺术性。如病史采集不到位，原始资料不齐全，难以做出深入细致的分析讨论，就会造成误漏诊。
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在以后的相当长的时间内，病史仍然是门、急诊与日常查房的基本资料，永远也无法用其它方法所替代，特别是基层医院，病史资料档案是医疗质量的指标，反映了一所医院及医生的业务水平和医疗质量，对某些疾病的早期，病人仅有自觉症状没有临床体征，此时病史的询问可提供诊断线索，故此时的详细病历资料是至关重要的。
2重视正规操作体格检查
思想上高度重视，明确体格检查对诊断的重要性，不要满足临床上出现的1-2个阳性体征。做完整的系统检查，按照望、触、扣、听的检查程序，按正规的要求操作，按体格检查的规程程序，变换体位进行细致检查，避免检查混乱漏诊阳性体征，不能无原则迁就病人。
体格检查是诊断疾病重要步骤，是病史的验证与补充，完整正确的体格检查对提高临床诊断治疗水平是十分重要的，要做到从头到足，系统检查。也要围绕病史与体征进行重点和追踪检查，使检查准确全面、细致。可参照辅助检查结果进行检查，如病情发生变化需要需作反复的系统检查。既防止误、漏诊，又锻炼和提高了自己的基本功。
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3正确对待辅助检查结果
恰当地选择辅助检查项目及检查时间，可以反映出关键性的病情，有利于病情分析，但不能单凭化验单及检查的某种结果盲目的下诊断，也要避免某些医生单凭经验看病，提倡少化验，少检查，不仅未能充分利用有效地辅助检查，主观意断。对病情不做系统观察分析，盲目从事。如对怀疑脑血管病或其它中枢神经系统病变时，不能忽视脑液检查，有的医生思维能力与掌握辅助检查的知识缺乏，对辅助检查一次阴性就否定诊断，对心电、X线、B超等检查不作必要的复查，缺乏动态观察，如伤寒的肥达氏反应一次阴性就放弃诊断，对肝脓肿早期一次B超未见液平面，不能否定诊断，有时也不能过份强调辅助检查，如疟疾有典型的临床表现，间日疟，三日疟，不能因为一次图片未查见疟原虫而放弃对疟疾病的治疗而延误病情。
对于各项辅助资料，应当同临床表现相联系，仅局限于某种检查的阳性或阴性结果，不作全面分析，诊断不能解释所得的资料，不采用某种特殊检查，仅根据某阴性阳性结果做出诊断是不科学的。
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随着社会经济的发展，医疗科学技术的进步，各项辅助检查的增多并不断有更新的检查设备和项目投放临床，这就要求我们医生要加强新设备的认识，新知识的更新，在临床工作充分利用自身医院的条件、设备和病员的经济状况，项目对病员的诊断价值和病人的痛苦作全面的考虑，选择经济适用，科学的辅助项目，对每一项检查结果要列为分析病情的重要内容，要结合病情除外可能的干扰因素影响，总之，以正确态度对待辅助检查结果，减少误、漏诊的发生。
4加强医德医风教育，培养高素质，高技能复合型医生队伍是提高医疗质量的关键
4.1提高医生技能，保证医疗质量。 临床医学尚未成为一门精密科学，个人经验在临床判断中起着很大的作用，过去把医学称为技艺。这就是说在诊断治疗中既有手艺的成分又有个人的经验成分。首先，病史的采集，症状的询问，体征的获得，检验项目的决定及检查结果的解释，均与医生的关系最为直接，因为体征要靠主观感觉才能查出，早期的望诊、触诊、扣诊、听诊及中医的切诊，不少是凭医生个人经验的积累，如一个垂危病人，有经验者只需一望便能做出判断，远较综合复杂检查结果简便准确，又如一个可触之的体内肿物，通过有经验的手可以获得有关诊断的重要信息，而这些信息当然是凭主观感觉的经验。症状的询问、病史的采集、检查项目的决定等也不无与医生的经验有关，一个有经验的医生在听完诉说症状之后，他知道应该进一步提出什么问题，在进行常规化验之外还能够进一步恰当地选择某些项目，其所以能够做到这一点，是通过经验不断提高了临床思维能力，能够通过所得到的资料在头脑中形成有关可能性的假设。从而采取措施加
, 百拇医药
以确定或排除，当进一步检查结果否定或改变原有的假设时，又能提出新的可能性加以验证，最后达到正确的结论，即使遇到疑难复杂病例，他完全可以由于对不典型和少见的情况有过亲身的体验，而比缺乏经验的医生容易想出解决办法。这种经验，一是靠师传，二是亲身体验的积累，当然个人经验是有限的，所以临床上采用会诊形势把个人经验集中起来发挥作用，克服对疾病的认识不足是防止误、漏诊的有效方法，因此医生要加强自身医学知识学习，掌握多学科知识。不断丰富临床实践经验，实行走出去、请进来，互相学习，取长补短，不断提高业务技能和诊断治疗水平。
4.2加强医德医风建设，加强医疗质量监管。 无数事实证明，医德高尚的人，他们在运用医疗技术为病人的服务过程中，总是力求最佳的治疗效果，考虑周祥，力争避免工作中的差错事故，力求消除和减少副作用，工作认真、细致、一丝不苟。医疗质量取决于两个方面的因素，一个是医疗技术包括设备，一个是良好的医德医风和服务态度。当然，诊断准确的高低，医疗质量的好坏，是由技术水平，技术设备直接决定的，但如何运用好技术，在运用技术中尽职尽责的程度取决于医生的医学道德水平。目前农村卫生院的基础设施设备较差，专业技术人员业务素质较低导致广大农村患者有病不能得到早期正确的诊断和治疗，致使很多病例误诊，造成不可挽回的损失。而在城市的某些大医院的个别医生，盲目追求经济效益，小病大治，小病大检查，加重病员的经济负担，无病乱检查、乱治疗，更是造成身心伤害，震惊全国的“乙肝治疗”案，开胸验肺案是值得深思的。, 百拇医药(杨在奔)