下关穴治疗疼痛性疾病临床应用概述
作者简介： 王玲姝: 1977.1- ,女，汉族，河北省(籍贯)，博士，副主任医师，主要研究方向为针灸的临床与循证研究【摘要】目的：概述下关穴治疗三叉神经痛的刺灸方法，为临床应用提供借鉴。方法：将以下关穴作为主要穴位刺灸治疗三叉神经痛的所有文献进行归纳总结，找到常用的刺灸方式和需获得的针感，为临床医生应用提供依据。结果：针刺方式有针刺、电针、穴位注射、隔姜灸、皮内针等多种形式；针感以酸胀感和电击感为主。结论：大部分作者认为深刺下关穴可以取得较好的临床疗效。但是由于纳入的文献大多缺乏严格的试验设计，所以认为深刺下关穴一定好于浅刺的论点尚显证据不足，需要更严格的随机对照试验来提供证据。
【关键词】 下关穴；三叉神经痛；刺灸方法；综述
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0138-01
资金支持：黑龙江中医药大学校基金、哈尔滨市科委青年基金2012RFQXS503
下关穴名首见于《灵枢?本输》。关，为开阖之枢机，本穴与牙齿的开阖有关系，所以谓之“关”，又因为本穴在颧弓之下，且与上关相对，故名下关。属于足阳明胃经，为足阳明经与足少阳经交会之穴。有激发经气、疏通经络、活血化瘀、行气止痛的作用。
刘瑾[1]经过人体解剖分析，发现下关穴的解剖结构比较复杂，由浅至深有不同的组织结构，依次为：皮肤、浅筋膜、腮腺咬肌筋膜、腮腺、咬肌、颞骨颧突与下颌切迹之间隙、翼外肌。穴位上布有面横动脉、面横静脉，上颌动脉及分支的起始部；神经分布有面神经的颞支和颧支、颞深神经、咬肌神经、下颌神经及分支。下关穴的传入神经元来自三叉神经节和三叉神经中脑核；传出神经元来自三叉神经运动核和面神经核。邰浩清[2]认为下关穴正处在翼腭窝的位置, 而“翼腭窝”是连接脑和五官的桥梁和通路，其内在有很多重要的内脏神经节和神经, 如翼腭神经节、面神经的鼓索支等，对面部五官的生理功能调节起到非常重要的作用。所以，通过刺激下关穴，直接或间接地针刺到翼腭窝内的神经和神经节，达到调整其功能的作用。
下关穴在治疗三叉神经痛方面有很好的疗效，常作为主穴之一。临床中最常见的是直刺使局部有酸胀感。除了这种针刺方法以外，施术者还常用不同的针具，采用不同的手法，刺入不同的深度，使之出现酸胀感、传导甚至触电样的放射性针感，传导的部位也以面颊、下颌为多见，来达到很好的止痛目的。本文总结了近年来各医家采用不同的刺灸方法通过下关穴来治疗三叉神经痛的临床经验，以便于今后医生有所借鉴。
1、针刺方式
在临床上，治疗三叉神经痛的刺灸方法有很多种，包括针刺[3]、电针[4][5]穴位注射[6][7][8]、隔姜灸[9]、皮内针[10]等。毫针刺法包括合谷刺[11]、齐刺[12]、芒针深刺[13][14]、透刺[15]等。这些针刺方法都在临床中起到了很好的治疗效果。
2、针感
针刺的角度、深度和手法不同，会对针感产生很大的差异。在临床报道中针灸治疗三叉神经痛最常见的有两种针感：酸胀感和电击感。
2.1 局部酸胀感
胡奋强[10]将麦粒型皮内针刺入下关穴，使患者有酸胀感，取得了很好的疗效，53例患者中有31例疼痛消失，半年未复发。徐志凤[11]采用合谷刺的方法，在下关穴及其附近各刺入1针，深度为1寸，当出现酸麻胀感向面部放射后，针尖分别向迎香穴、地仓穴及丝竹空穴透刺。经过10次治疗，22例患者中有17例1年内未再复发。彭丽辉等[13]将芒针深刺入下关穴2.5～3寸，得气后平补平泻，出现酸胀感时留针，并与颊车、四白、合谷、太阳等穴配合治疗，其疗效好于下关穴浅刺组。
2.2 远端放射感
放射感，一般是刺中神经时才出现的感觉。经过临床的实践，各临床医生发现针刺的角度、深度和手法虽各有不同，但是都会出现放射感，一般以放射到面颊、上颌、舌等处为多见。
张学曾[16]将下关穴作为必刺穴位，针尖微向内上方，深刺1.5~2公分，使患者有触电样针感或似爆炸样放散性针感传至舌部或下颌等处，经过治疗，19例原发性三叉神经痛患者中疼痛完全缓解，未再复发，并能恢复正常工作者有15例。
郑嘉泉等[5]却将针尖朝对侧乳突方向刺入30mm，也可使针感下传至口唇周围，好于卡马西平口服对照组。黄移生[17]采用同样的针刺方法，配合其他配穴和穴位注射、火针共同进行治疗，疗效好于针刺及穴位注射联合治疗组。周继荣[18]将针刺入主穴下关穴后，针尖以85度角向对侧乳突方向深刺2寸，采用紧提慢按手法，针感向下颌方向或四周扩散，经过治疗，32例患者中，疼痛发展完全消失，无自觉症状，三个月内未复发者有15例。
黄晓洁[19]将针灸针从患侧下关穴刺向对侧下关穴，也可有触电样针感传至下颌，2656例患者中3个月未复发者1481例。
盛龑[14]用芒针深刺入下关穴至卵圆孔三叉神经半月节部位，配合太阳透下关、阳白等穴，留针1小时后大部分疼痛都能明显减轻。
杨清山[20]认为下关穴水平向后偏20。方向缓缓刺入约2寸时可刺中下颌神经主干，会使下颌区皮肤有明显触电感，可以迅速缓解疼痛。
马小允等[21]深刺入下关穴2寸，给予提插捻转加弹针法，也出现了向周围及下颌部放射的针感，连续治疗7日后，效果良好。
邵素菊[22]将毫针刺入下关穴1~1.3寸，使针感放射到面颊、上颌、舌、下颌等处，并与太阳透下关、风池、合谷等穴配合使用，经过30天的治疗，26例患者中疼痛全部停止，面部所有感觉正常，随访3个月以上无复发的达到11例，明显好于口服卡马西平的5例。
罗春晖[23]将针尖向上与冠状面呈15～20°，向后与额状面呈10～15°，深度40～50mm深刺下关穴，也可使针感传导至疼痛部位，10次治疗后总有效率可达到96.77%；和岚等[24]采用深刺下关穴，向对侧目内眦方向进针6cm左右，达到蝶腭神经节部位，直接刺激三叉神经受累分支，使患者该侧面颊、鼻部及上唇出现强烈的电麻感，配合攒竹、四白等穴并通电，来治疗肝阳上亢型三叉神经痛。经过20次治疗后，VAS评分和中医证候评分明显好于浅刺组。康希圣等[25]也认为当针尖与皮肤成45°角向对侧目内眦方向刺入时，会刺中蝶腭神经节，患者针刺侧的鼻翼、上唇和面颊皮肤可突然出现电麻感，并认为刺入该神经节才是取得疗效的关键。郑士立等[26]也采用针尖朝向对侧目内眦方向深刺下关穴，当患者出现面颊、鼻部及上唇部电麻感时，配合电针治疗三叉神经痛45例，疗效好于口服卡马西平对照组。
徐笨人等[27]认为若第2支痛，可使针尖刺向对侧的眼球方向，触电感将传至上唇。若第3支痛，可使针尖刺向对侧的外耳道方向，触电感将传至下颌与舌。当配合针刺眶上孔和眶下孔，效果更好。
讨论
三叉神经痛，历来被认为是比较难治的疾病之一，主要因为患者疼痛难忍，临床止痛效果并不理想。常用的西药为卡马西平，因其副作用较大，患者常求助于针灸治疗。针灸在止痛方面一直都有很好的疗效，而且广泛应用于各种疼痛。
下关穴是各医家常选用的治疗三叉神经痛的穴位之一，这与该穴所处的位置有很大的关系。下关穴属于足阳明胃经，位于面颊部，距离三叉神经节及蝶腭神经节都非常近，针刺可以疏通局部经络气血，促进局部的血液循环，加速局部功能的恢复，以达到止痛的目的。
在本文所检索的文献中，大部分都是采用了深刺的方法，或是向对侧目内眦、乳突透刺，或是刺入三叉神经节或蝶腭神经节部位，以有放射性针感或酸胀感为佳，提示大部分的作者皆认同深刺下关穴可以取得更好的止痛效果。但是，还有很多文献因没有清楚准确的描述下关穴的刺灸方法而没有纳入本文，而且也没有严格的临床试验来证实各种刺灸方法的疗效差异，所以认为深刺下关穴一定好于浅刺的论点尚显证据不足，需要更严格的试验来为临床医生提供确切的科学证据。
参考文献
[1]刘瑾.下关穴的局部解剖学及神经元分布定位[D]. 天津：天津医科大学，2003
[2]邰浩清.谈头面部针灸应注意的一些问题[J].中国针灸,2002,22(4):245-246
[3]杨洪伟.中西医结合治疗原发性三叉神经痛的临床观察. 黑龙江：黑龙江中医药大学，2012
[4]韩秋珍.电针治疗原发性三叉神经痛30例临床观察[J].中医药导报, 2009, 15 (9):35
[5]郑嘉泉,师建平. 电针治疗原发性三叉神经痛疗效观察[J]. 内蒙古中医药, 2011,(1): 62-64
[6]李荣. 地塞米松封闭治疗三叉神经痛53例体会[J].中国乡村医生杂志, 1991，(5)：32
[7]李雁, 高寅秋, 时金华等. 穴位注射复合神经阻滞术治疗三叉神经痛41例效果观察[J]山东医药, 2009, 49 (46): 99
[8]杨晓华. 穴位注射治疗三叉神经痛35例临床观察[J]. 针灸临床杂志, 2001,17(5): 37
[9] 周立武. 艾灸治疗原发性三叉神经痛60例[J]. 上海中医药杂志, 2009, 43(7): 44
[10]胡奋强. 皮内针治疗三叉神经痛53例[J]. 针灸临床杂志, 2011,17 (4):39-40, http://www.100md.com(王玲姝 罗守滨 李萍)
【关键词】 下关穴；三叉神经痛；刺灸方法；综述
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0138-01
资金支持：黑龙江中医药大学校基金、哈尔滨市科委青年基金2012RFQXS503
下关穴名首见于《灵枢?本输》。关，为开阖之枢机，本穴与牙齿的开阖有关系，所以谓之“关”，又因为本穴在颧弓之下，且与上关相对，故名下关。属于足阳明胃经，为足阳明经与足少阳经交会之穴。有激发经气、疏通经络、活血化瘀、行气止痛的作用。
刘瑾[1]经过人体解剖分析，发现下关穴的解剖结构比较复杂，由浅至深有不同的组织结构，依次为：皮肤、浅筋膜、腮腺咬肌筋膜、腮腺、咬肌、颞骨颧突与下颌切迹之间隙、翼外肌。穴位上布有面横动脉、面横静脉，上颌动脉及分支的起始部；神经分布有面神经的颞支和颧支、颞深神经、咬肌神经、下颌神经及分支。下关穴的传入神经元来自三叉神经节和三叉神经中脑核；传出神经元来自三叉神经运动核和面神经核。邰浩清[2]认为下关穴正处在翼腭窝的位置, 而“翼腭窝”是连接脑和五官的桥梁和通路，其内在有很多重要的内脏神经节和神经, 如翼腭神经节、面神经的鼓索支等，对面部五官的生理功能调节起到非常重要的作用。所以，通过刺激下关穴，直接或间接地针刺到翼腭窝内的神经和神经节，达到调整其功能的作用。
下关穴在治疗三叉神经痛方面有很好的疗效，常作为主穴之一。临床中最常见的是直刺使局部有酸胀感。除了这种针刺方法以外，施术者还常用不同的针具，采用不同的手法，刺入不同的深度，使之出现酸胀感、传导甚至触电样的放射性针感，传导的部位也以面颊、下颌为多见，来达到很好的止痛目的。本文总结了近年来各医家采用不同的刺灸方法通过下关穴来治疗三叉神经痛的临床经验，以便于今后医生有所借鉴。
1、针刺方式
在临床上，治疗三叉神经痛的刺灸方法有很多种，包括针刺[3]、电针[4][5]穴位注射[6][7][8]、隔姜灸[9]、皮内针[10]等。毫针刺法包括合谷刺[11]、齐刺[12]、芒针深刺[13][14]、透刺[15]等。这些针刺方法都在临床中起到了很好的治疗效果。
2、针感
针刺的角度、深度和手法不同，会对针感产生很大的差异。在临床报道中针灸治疗三叉神经痛最常见的有两种针感：酸胀感和电击感。
2.1 局部酸胀感
胡奋强[10]将麦粒型皮内针刺入下关穴，使患者有酸胀感，取得了很好的疗效，53例患者中有31例疼痛消失，半年未复发。徐志凤[11]采用合谷刺的方法，在下关穴及其附近各刺入1针，深度为1寸，当出现酸麻胀感向面部放射后，针尖分别向迎香穴、地仓穴及丝竹空穴透刺。经过10次治疗，22例患者中有17例1年内未再复发。彭丽辉等[13]将芒针深刺入下关穴2.5～3寸，得气后平补平泻，出现酸胀感时留针，并与颊车、四白、合谷、太阳等穴配合治疗，其疗效好于下关穴浅刺组。
2.2 远端放射感
放射感，一般是刺中神经时才出现的感觉。经过临床的实践，各临床医生发现针刺的角度、深度和手法虽各有不同，但是都会出现放射感，一般以放射到面颊、上颌、舌等处为多见。
张学曾[16]将下关穴作为必刺穴位，针尖微向内上方，深刺1.5~2公分，使患者有触电样针感或似爆炸样放散性针感传至舌部或下颌等处，经过治疗，19例原发性三叉神经痛患者中疼痛完全缓解，未再复发，并能恢复正常工作者有15例。
郑嘉泉等[5]却将针尖朝对侧乳突方向刺入30mm，也可使针感下传至口唇周围，好于卡马西平口服对照组。黄移生[17]采用同样的针刺方法，配合其他配穴和穴位注射、火针共同进行治疗，疗效好于针刺及穴位注射联合治疗组。周继荣[18]将针刺入主穴下关穴后，针尖以85度角向对侧乳突方向深刺2寸，采用紧提慢按手法，针感向下颌方向或四周扩散，经过治疗，32例患者中，疼痛发展完全消失，无自觉症状，三个月内未复发者有15例。
黄晓洁[19]将针灸针从患侧下关穴刺向对侧下关穴，也可有触电样针感传至下颌，2656例患者中3个月未复发者1481例。
盛龑[14]用芒针深刺入下关穴至卵圆孔三叉神经半月节部位，配合太阳透下关、阳白等穴，留针1小时后大部分疼痛都能明显减轻。
杨清山[20]认为下关穴水平向后偏20。方向缓缓刺入约2寸时可刺中下颌神经主干，会使下颌区皮肤有明显触电感，可以迅速缓解疼痛。
马小允等[21]深刺入下关穴2寸，给予提插捻转加弹针法，也出现了向周围及下颌部放射的针感，连续治疗7日后，效果良好。
邵素菊[22]将毫针刺入下关穴1~1.3寸，使针感放射到面颊、上颌、舌、下颌等处，并与太阳透下关、风池、合谷等穴配合使用，经过30天的治疗，26例患者中疼痛全部停止，面部所有感觉正常，随访3个月以上无复发的达到11例，明显好于口服卡马西平的5例。
罗春晖[23]将针尖向上与冠状面呈15～20°，向后与额状面呈10～15°，深度40～50mm深刺下关穴，也可使针感传导至疼痛部位，10次治疗后总有效率可达到96.77%；和岚等[24]采用深刺下关穴，向对侧目内眦方向进针6cm左右，达到蝶腭神经节部位，直接刺激三叉神经受累分支，使患者该侧面颊、鼻部及上唇出现强烈的电麻感，配合攒竹、四白等穴并通电，来治疗肝阳上亢型三叉神经痛。经过20次治疗后，VAS评分和中医证候评分明显好于浅刺组。康希圣等[25]也认为当针尖与皮肤成45°角向对侧目内眦方向刺入时，会刺中蝶腭神经节，患者针刺侧的鼻翼、上唇和面颊皮肤可突然出现电麻感，并认为刺入该神经节才是取得疗效的关键。郑士立等[26]也采用针尖朝向对侧目内眦方向深刺下关穴，当患者出现面颊、鼻部及上唇部电麻感时，配合电针治疗三叉神经痛45例，疗效好于口服卡马西平对照组。
徐笨人等[27]认为若第2支痛，可使针尖刺向对侧的眼球方向，触电感将传至上唇。若第3支痛，可使针尖刺向对侧的外耳道方向，触电感将传至下颌与舌。当配合针刺眶上孔和眶下孔，效果更好。
讨论
三叉神经痛，历来被认为是比较难治的疾病之一，主要因为患者疼痛难忍，临床止痛效果并不理想。常用的西药为卡马西平，因其副作用较大，患者常求助于针灸治疗。针灸在止痛方面一直都有很好的疗效，而且广泛应用于各种疼痛。
下关穴是各医家常选用的治疗三叉神经痛的穴位之一，这与该穴所处的位置有很大的关系。下关穴属于足阳明胃经，位于面颊部，距离三叉神经节及蝶腭神经节都非常近，针刺可以疏通局部经络气血，促进局部的血液循环，加速局部功能的恢复，以达到止痛的目的。
在本文所检索的文献中，大部分都是采用了深刺的方法，或是向对侧目内眦、乳突透刺，或是刺入三叉神经节或蝶腭神经节部位，以有放射性针感或酸胀感为佳，提示大部分的作者皆认同深刺下关穴可以取得更好的止痛效果。但是，还有很多文献因没有清楚准确的描述下关穴的刺灸方法而没有纳入本文，而且也没有严格的临床试验来证实各种刺灸方法的疗效差异，所以认为深刺下关穴一定好于浅刺的论点尚显证据不足，需要更严格的试验来为临床医生提供确切的科学证据。
参考文献
[1]刘瑾.下关穴的局部解剖学及神经元分布定位[D]. 天津：天津医科大学，2003
[2]邰浩清.谈头面部针灸应注意的一些问题[J].中国针灸,2002,22(4):245-246
[3]杨洪伟.中西医结合治疗原发性三叉神经痛的临床观察. 黑龙江：黑龙江中医药大学，2012
[4]韩秋珍.电针治疗原发性三叉神经痛30例临床观察[J].中医药导报, 2009, 15 (9):35
[5]郑嘉泉,师建平. 电针治疗原发性三叉神经痛疗效观察[J]. 内蒙古中医药, 2011,(1): 62-64
[6]李荣. 地塞米松封闭治疗三叉神经痛53例体会[J].中国乡村医生杂志, 1991，(5)：32
[7]李雁, 高寅秋, 时金华等. 穴位注射复合神经阻滞术治疗三叉神经痛41例效果观察[J]山东医药, 2009, 49 (46): 99
[8]杨晓华. 穴位注射治疗三叉神经痛35例临床观察[J]. 针灸临床杂志, 2001,17(5): 37
[9] 周立武. 艾灸治疗原发性三叉神经痛60例[J]. 上海中医药杂志, 2009, 43(7): 44
[10]胡奋强. 皮内针治疗三叉神经痛53例[J]. 针灸临床杂志, 2011,17 (4):39-40, http://www.100md.com(王玲姝 罗守滨 李萍)