颈动脉硬化内膜剥脱术预防脑梗死84例分析
【摘要】目的：探讨颈动脉硬化内膜剥脱术在预防脑梗死方面的临床疗效。方法：选择我院自2012年1月至2013年1月收治的84例颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者的临床资料，全部患者均给予颈动脉硬化内膜剥脱术治疗。结果：66例患者行单侧颈动脉硬化斑块及内膜剥脱术，18例双侧病变患者选择狭窄程度较重的一侧手术治疗；颈动脉完全闭塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全组未发现围手术期 脑梗塞死亡病例，但1例呈植物状态，1例于术后5个月死亡。结论：采用颈动脉硬化内膜剥脱术可预防患者脑梗死的发生，提高患者生存质量。
【关键词】颈动脉硬化内膜剥脱术；脑梗死；动脉粥样硬化
【Abstract】objective: to study the intima carotid arteriosclerosis stripped in the prevention of cerebral infarction clinical curative effect. Methods: from January 2012 to January 2013, 84 cases of carotid artery atherosclerotic stenosis or occlusion in patients with clinical data, all patients were given for the treatment of carotid artery sclerosis lining stripped. Results: 66 cases of patients with unilateral carotid atherosclerosis plaque and lining peeling, 18 patients with bilateral lesions choose stenosis degree heavier on one side of the operation; 3 patients with carotid artery occlusion partial recanalization, 3 cases of complete recanalization, 1 case was not tong recanalization; Whole group found no perioperative deaths from cerebral infarction, but 1 case in vegetative state and 1 case died 5 months postoperatively. Conclusion: the carotid atherosclerosis lining peeling surgery can prevent the occurrence of cerebral infarction patients, improve patient quality of life.
【key words 】 the carotid sclerosis lining peeling technique; Cerebral infarction; Sclerosis of arterial congee appearance
【中图分类号】R543.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0031-01
当患者发生动脉粥样硬化时，颈总动脉及颈内、颈外动脉分叉处易形成粥样斑块性狭窄，导致脑梗死等症状的发生，危及患者生命。自1953年Debakey完成第一类颈动脉硬化内膜剥脱术以来，二十世纪60~70年代，颈动脉硬化内膜剥脱术已成为一种标准术式，并在临床广泛应用。 我院依据文献，对84例患者应用颈动脉硬化内膜剥脱术预防脑梗死，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院自2012年1月至2013年1月收治的84例颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者的临床资料，患者中男性61例，女性23例；患者年龄47~80岁，平均年龄(65.2±8.2)岁；患者中单纯一侧颈动脉狭窄62例，双侧狭窄15例，一侧闭塞另一侧狭窄患者3例，单纯一侧颈动脉完全闭塞4例。其中35例患者合并高血压，47例患者合并心肌缺血心电图表现，26例患者合并糖尿病。35例患者经血管造影确诊，49例行颈动脉核磁共振地血管成像(MRA)确诊。
1.2手术方法
全部患者均给予颈动脉硬化内膜剥脱术治疗，行气管插管全身麻醉，沿胸锁乳突肌前缘作切口，剪开颈动脉鞘，露颈总、颈内、颈外动脉。给予1%利多卡因浸润麻醉，全身肝素化后依次阻断颈总、颈内、颈外动脉。切开颈总、颈内动脉。整块剥脱斑块与内膜，近端横断，远端剥离，于菲薄内膜时横断，必要给给予固定颈内动脉内膜残缘；肝素盐水腔内冲洗，缝合切口，排气后打结。术后4h开始抗凝治疗，常规给予预防脑水肿等治疗。
2结果
本组患者66例行单侧颈动脉硬化斑块及内膜剥脱术，18例双侧病变患者选择狭窄程度较重的一侧手术治疗；7例颈动脉完全闭塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全组未发现围手术期脑梗塞死亡病例。但1例患者术后16h拔除气管插管时，并发气管痉挛，最后呈植物状态生存，经1~6个月随访发现，1例患者术后5个月时因心脏病猝死，其余患者术后生活质量均得到有效改善，本组临床有效率为97.3%(72/74)。
3讨论
动脉粥硬化性脑血病是中老年常见病之一，也是严重威胁中老年患者生存质量的病症之一。颈部动脉粥样硬化斑块可引起颈动脉狭窄，甚至闭塞，使脑血流量减少，引起一过性脑缺血(TIA)症状、血栓等，直至发生脑梗死。颈动脉硬化斑块血栓一旦发生脱落，可引起脑栓塞等症状。
早期临床认为，颈动脉粥样硬化引起脑缺血症状的主要机制为颈动脉狭窄或痉挛，使脑血流减少、斑块脱落；但近期 也是临床认为，栓子脱落诱发颅内小动脉栓塞，斑块内出血及表现继发血栓是造成患者患侧颈动脉完全阻塞的原因，其中栓子主要包括动脉硬化斑块及局部形成的血栓栓子。如血栓栓子较小，有时其可溶解，使血流恢复，仅引起一过性脑缺血症，但如果栓子不易溶解，或有动脉硬化斑块，则可能引起脑梗死，还易反复发作，诱发多发腔隙性脑梗死，栓子大时患者多有一定面积脑梗死，或出现偏瘫、失语等症状。颈动脉斑块内出血或表面血栓形成可引起颈动脉急性闭塞，诱发急性缺血，如患者Willis循环侧支代偿不全，可能引起供血区域脑梗死症状。在对颈动脉造影及尸体解剖中发现，颅脑血管疾病中，颅外动脉与颅内动脉病变比为2：1，项在颅外动脉病变中，57%处于总动脉分叉处，因此可知，颅脑血管疾病1/3为颈总动脉分叉处病变，其位处血流冲击大，血流紊乱，易出现动脉硬化。
目前，颈动脉硬化内膜剥脱术是治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法，其可有效疏通颈动脉，改善脑供血，预防并治疗脑卒中及脑梗死的发生，且操作简单，适用于临床广泛应用。原则上讲，本手术的最佳时机为患者出现脑中风前进行，由于患者发生脑中风前均有前兆，因此提供了临床基础。本组研究中，对84例颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者行颈动脉硬化内膜剥脱术，在治疗上，首先对TIA患者采用超声显像或动脉造影检查，如显示颈动脉狭窄则可确诊，可先行颈动脉彩超筛选，如怀疑为颈动脉狭窄，则应行MRA或血管造影，本组患者中，35例患者经血管造影确诊，49例行MRA确诊，术前检查可真实反应颈动脉狭窄情况及组织情况，对手术的选择提供参考。如TIA发作患者或曾出现脑卒中发作患者，如动脉造影检查发现患者颈动脉狭窄超过50%，阻塞或粥样硬化溃疡性斑块患者，及血管腔狭窄超过70%患者均应考虑应用此术式给予预防性治疗。目前，颈动脉硬化内膜剥脱术尚无统一的手术指征，一般认为颈动脉颅外段狭窄程度超过50%，狭窄部位位于下颌角，完全闭塞24h以内，中度狭窄，药物疗效不佳，TIA发作较频的患者均应采取手术治疗，且如患者曾有TIA或轻型中风，颈动脉狭窄超过70%以上，采用颈动脉硬化剥脱术具有较好的临床疗效，而闭塞超过24h~48h，已出现脑软化患者不宜采用手术治疗，无症状的重度狭窄是否行手术治疗仍待研究。完全闭塞病例是否行手术治疗仍有待研究，这是由于完全闭塞病例多由颈动脉硬化的基础上继发血栓形成，偶有斑块下出血所导致，在手术时可将硬化内膜剥脱后，取栓，但导管至颅底后不可再强行向上，本组7例完全闭塞患者采用此种方法后，除1例患者未能再通外，其余患者均再通或部分再通。但患者一旦再通，应采用降压手段至较平常略低的水平，并在开放颈动脉前及术后给予脱水治疗，防止并发症的发生。
在手术过程中，应注意以下几点：1.应于动脉壁柔软处阻断颈总动脉及内动脉，以防止硬化斑块脱落；2.切口应超越病变部位，以防止将病变处斑块捅向远侧；3.剥除硬化斑块后，采用肝素盐水冲洗，固定内膜，避免远侧内膜漂向远侧；4.按颈总、颈外、颈内动脉的顺序开放阻断钳，防止残留斑块冲向颈内动脉，引发脑梗死；5.双侧病变患者应分次手术。
术后应注意并发症的预防，如缺血性中风是此术式主要的并发症，它与颈动脉阻断时间过长、颈动脉斑块脱落，并在脑及颈动脉血栓形成有一定关系，因此应减少阻断的时间，彻底清除创面漂浮物。
总之，本组全部患者采用颈动脉硬化内膜剥脱术后，1例患者出现植物状态，围手术期未发生死亡病例，但术后5个月1例患者因心脏病死亡，其余患者生存质量均获得不同程度的改善，整体临床疗效较为满意。总而言之，采用颈动脉硬化内膜剥脱术可预防患者脑梗死的发生，提高患者生存质量。
参考文献
[1]张小明，张学民，李伟等.颈动脉硬化内膜剥脱术预防脑梗死[J].中国血管外科杂志(电子版).2009，12(1)：91-92.
[2]董辉，徐滨，任增玺等.脑梗塞的外科治疗颈动脉内膜剥脱术的临床探讨[J].内蒙古医学.2011，6(1)：109-110.
[3]唐小斌，陈忠，李庆等.颈动脉内膜剥脱术相关临床问题的探讨[J].心肺血管病杂志.2009，5(28)：168-169., http://www.100md.com(王大武)
【关键词】颈动脉硬化内膜剥脱术；脑梗死；动脉粥样硬化
【Abstract】objective: to study the intima carotid arteriosclerosis stripped in the prevention of cerebral infarction clinical curative effect. Methods: from January 2012 to January 2013, 84 cases of carotid artery atherosclerotic stenosis or occlusion in patients with clinical data, all patients were given for the treatment of carotid artery sclerosis lining stripped. Results: 66 cases of patients with unilateral carotid atherosclerosis plaque and lining peeling, 18 patients with bilateral lesions choose stenosis degree heavier on one side of the operation; 3 patients with carotid artery occlusion partial recanalization, 3 cases of complete recanalization, 1 case was not tong recanalization; Whole group found no perioperative deaths from cerebral infarction, but 1 case in vegetative state and 1 case died 5 months postoperatively. Conclusion: the carotid atherosclerosis lining peeling surgery can prevent the occurrence of cerebral infarction patients, improve patient quality of life.
【key words 】 the carotid sclerosis lining peeling technique; Cerebral infarction; Sclerosis of arterial congee appearance
【中图分类号】R543.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0031-01
当患者发生动脉粥样硬化时，颈总动脉及颈内、颈外动脉分叉处易形成粥样斑块性狭窄，导致脑梗死等症状的发生，危及患者生命。自1953年Debakey完成第一类颈动脉硬化内膜剥脱术以来，二十世纪60~70年代，颈动脉硬化内膜剥脱术已成为一种标准术式，并在临床广泛应用。 我院依据文献，对84例患者应用颈动脉硬化内膜剥脱术预防脑梗死，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院自2012年1月至2013年1月收治的84例颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者的临床资料，患者中男性61例，女性23例；患者年龄47~80岁，平均年龄(65.2±8.2)岁；患者中单纯一侧颈动脉狭窄62例，双侧狭窄15例，一侧闭塞另一侧狭窄患者3例，单纯一侧颈动脉完全闭塞4例。其中35例患者合并高血压，47例患者合并心肌缺血心电图表现，26例患者合并糖尿病。35例患者经血管造影确诊，49例行颈动脉核磁共振地血管成像(MRA)确诊。
1.2手术方法
全部患者均给予颈动脉硬化内膜剥脱术治疗，行气管插管全身麻醉，沿胸锁乳突肌前缘作切口，剪开颈动脉鞘，露颈总、颈内、颈外动脉。给予1%利多卡因浸润麻醉，全身肝素化后依次阻断颈总、颈内、颈外动脉。切开颈总、颈内动脉。整块剥脱斑块与内膜，近端横断，远端剥离，于菲薄内膜时横断，必要给给予固定颈内动脉内膜残缘；肝素盐水腔内冲洗，缝合切口，排气后打结。术后4h开始抗凝治疗，常规给予预防脑水肿等治疗。
2结果
本组患者66例行单侧颈动脉硬化斑块及内膜剥脱术，18例双侧病变患者选择狭窄程度较重的一侧手术治疗；7例颈动脉完全闭塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全组未发现围手术期脑梗塞死亡病例。但1例患者术后16h拔除气管插管时，并发气管痉挛，最后呈植物状态生存，经1~6个月随访发现，1例患者术后5个月时因心脏病猝死，其余患者术后生活质量均得到有效改善，本组临床有效率为97.3%(72/74)。
3讨论
动脉粥硬化性脑血病是中老年常见病之一，也是严重威胁中老年患者生存质量的病症之一。颈部动脉粥样硬化斑块可引起颈动脉狭窄，甚至闭塞，使脑血流量减少，引起一过性脑缺血(TIA)症状、血栓等，直至发生脑梗死。颈动脉硬化斑块血栓一旦发生脱落，可引起脑栓塞等症状。
早期临床认为，颈动脉粥样硬化引起脑缺血症状的主要机制为颈动脉狭窄或痉挛，使脑血流减少、斑块脱落；但近期 也是临床认为，栓子脱落诱发颅内小动脉栓塞，斑块内出血及表现继发血栓是造成患者患侧颈动脉完全阻塞的原因，其中栓子主要包括动脉硬化斑块及局部形成的血栓栓子。如血栓栓子较小，有时其可溶解，使血流恢复，仅引起一过性脑缺血症，但如果栓子不易溶解，或有动脉硬化斑块，则可能引起脑梗死，还易反复发作，诱发多发腔隙性脑梗死，栓子大时患者多有一定面积脑梗死，或出现偏瘫、失语等症状。颈动脉斑块内出血或表面血栓形成可引起颈动脉急性闭塞，诱发急性缺血，如患者Willis循环侧支代偿不全，可能引起供血区域脑梗死症状。在对颈动脉造影及尸体解剖中发现，颅脑血管疾病中，颅外动脉与颅内动脉病变比为2：1，项在颅外动脉病变中，57%处于总动脉分叉处，因此可知，颅脑血管疾病1/3为颈总动脉分叉处病变，其位处血流冲击大，血流紊乱，易出现动脉硬化。
目前，颈动脉硬化内膜剥脱术是治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法，其可有效疏通颈动脉，改善脑供血，预防并治疗脑卒中及脑梗死的发生，且操作简单，适用于临床广泛应用。原则上讲，本手术的最佳时机为患者出现脑中风前进行，由于患者发生脑中风前均有前兆，因此提供了临床基础。本组研究中，对84例颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者行颈动脉硬化内膜剥脱术，在治疗上，首先对TIA患者采用超声显像或动脉造影检查，如显示颈动脉狭窄则可确诊，可先行颈动脉彩超筛选，如怀疑为颈动脉狭窄，则应行MRA或血管造影，本组患者中，35例患者经血管造影确诊，49例行MRA确诊，术前检查可真实反应颈动脉狭窄情况及组织情况，对手术的选择提供参考。如TIA发作患者或曾出现脑卒中发作患者，如动脉造影检查发现患者颈动脉狭窄超过50%，阻塞或粥样硬化溃疡性斑块患者，及血管腔狭窄超过70%患者均应考虑应用此术式给予预防性治疗。目前，颈动脉硬化内膜剥脱术尚无统一的手术指征，一般认为颈动脉颅外段狭窄程度超过50%，狭窄部位位于下颌角，完全闭塞24h以内，中度狭窄，药物疗效不佳，TIA发作较频的患者均应采取手术治疗，且如患者曾有TIA或轻型中风，颈动脉狭窄超过70%以上，采用颈动脉硬化剥脱术具有较好的临床疗效，而闭塞超过24h~48h，已出现脑软化患者不宜采用手术治疗，无症状的重度狭窄是否行手术治疗仍待研究。完全闭塞病例是否行手术治疗仍有待研究，这是由于完全闭塞病例多由颈动脉硬化的基础上继发血栓形成，偶有斑块下出血所导致，在手术时可将硬化内膜剥脱后，取栓，但导管至颅底后不可再强行向上，本组7例完全闭塞患者采用此种方法后，除1例患者未能再通外，其余患者均再通或部分再通。但患者一旦再通，应采用降压手段至较平常略低的水平，并在开放颈动脉前及术后给予脱水治疗，防止并发症的发生。
在手术过程中，应注意以下几点：1.应于动脉壁柔软处阻断颈总动脉及内动脉，以防止硬化斑块脱落；2.切口应超越病变部位，以防止将病变处斑块捅向远侧；3.剥除硬化斑块后，采用肝素盐水冲洗，固定内膜，避免远侧内膜漂向远侧；4.按颈总、颈外、颈内动脉的顺序开放阻断钳，防止残留斑块冲向颈内动脉，引发脑梗死；5.双侧病变患者应分次手术。
术后应注意并发症的预防，如缺血性中风是此术式主要的并发症，它与颈动脉阻断时间过长、颈动脉斑块脱落，并在脑及颈动脉血栓形成有一定关系，因此应减少阻断的时间，彻底清除创面漂浮物。
总之，本组全部患者采用颈动脉硬化内膜剥脱术后，1例患者出现植物状态，围手术期未发生死亡病例，但术后5个月1例患者因心脏病死亡，其余患者生存质量均获得不同程度的改善，整体临床疗效较为满意。总而言之，采用颈动脉硬化内膜剥脱术可预防患者脑梗死的发生，提高患者生存质量。
参考文献
[1]张小明，张学民，李伟等.颈动脉硬化内膜剥脱术预防脑梗死[J].中国血管外科杂志(电子版).2009，12(1)：91-92.
[2]董辉，徐滨，任增玺等.脑梗塞的外科治疗颈动脉内膜剥脱术的临床探讨[J].内蒙古医学.2011，6(1)：109-110.
[3]唐小斌，陈忠，李庆等.颈动脉内膜剥脱术相关临床问题的探讨[J].心肺血管病杂志.2009，5(28)：168-169., http://www.100md.com(王大武)