冠心病痰瘀互结证的近代研究及中医治疗进展
[摘要]冠心病以其动脉粥样硬化及心肌缺血的基础病理特征更易出现痰瘀等病理因素，目前痰瘀互结证发病率高，病变程度严重，逐渐受到重视。该文介绍了中医学对冠心病痰瘀互结证的认识，结合现代医学研究发现冠心病痰瘀互结证与血脂血液流变学、氧自由基、凝血功能、炎症、糖代谢等改变及基因表达差异相关，通过回顾中医治疗的理法方药研究，发现中医通过认识病因病机，结合脏腑辩证治疗痰瘀互阻型冠心病取得了较好的临床疗效，且痰瘀同治方药改善了痰瘀互结证的客观指标，将会有良好的发展前景。
[关键词]冠心病；痰瘀互结；中医；研究进展
冠心病是目前WHO公认的首位死亡原因，给人民的生活带来极大的威胁。冠心病具有动脉粥样硬化和心肌缺血的双重病理特征，中医认为动脉粥样硬化和血脂升高为“痰”的表现，心肌缺血和血液流变学改变为“瘀”的表现，因此冠心病更易出现痰瘀等病理因素。冠心病痰瘀互结证成为目前较常见且病变程度较严重的证型，有研究证实冠心病痰瘀证组的冠脉病变以多支病变为主，多为重度、完全狭窄，而非痰瘀证组的冠脉病变以单支病变为主，多为轻度、中度狭窄，2组存在显著差异。现代学者对冠心病痰瘀互结证与现代客观指标的关系进行了深入研究，其本质大致归于血脂、血液流变学、氧自由基、凝血功能、炎症、糖代谢及基因多态性，而中医药辩证治疗，痰瘀同治，活血化痰改善多种病理变化，取得较好的临床疗效。
1冠心病痰瘀互结证研究进展
目前痰瘀互结证成为冠心病的主要证型，是冠心病进一步发展，病情加重的重要标志。现代认为冠心病痰瘀互结证病位在心，与肝脾肾关系密切，其病机主要由于①饮食失节过食肥甘厚昧，嗜好烟酒，损伤脾胃，致运化失健，聚湿成痰，痰浊留恋日久，痰阻血瘀，脉络痹阻而心脉不通。②情志失调生活节奏加快，工作压力大，忧思伤脾，脾失健运，津液不输，聚而成痰；郁而伤肝，肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，进一步导致血行不畅，痰瘀交阻而心脉闭阻不通。③年老体虚。人过中年，肾气自半，精血渐衰，阳气衰弱，机体代谢失调，津液不化，生为痰浊，血脉不畅，生为瘀血，痰瘀相因，痹阻心脉。
根据现代认识的病因病机，现代医家把中医与现代医学有机结合，认为冠心病痰浊中无形之痰可为沉积在血管中的脂类，瘀血表现为血液黏稠度增加及血栓形成，而高黏滞血症、微循环障碍为痰瘀互结的表现。经过大量研究发现冠心病痰瘀互结证与多种因素紧密关联。①血脂升高。冠心病痰瘀相兼证患者总胆固醇(TG)甘油三脂(TC)低密度脂蛋白(LDL-C)比非痰非瘀证患者高，而高密度脂蛋白(HDL)则相反，两者差异有统计学意义；②血液流变学改变。冠心病患者痰瘀证组全血高切、低切、血浆黏度、血小板粘附率均最高，与非痰非瘀证组比有显著差异；③氧自由基增多。冠心病痰瘀与自由基密切相关，痰瘀证与其他证型相比氧自由基有明显差异；④凝血功能改变。痰瘀相兼证组织纤溶酶原激活物(t-PA)含量下降，组织纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)含量升高，血小板CD62P表达升高，凝血酶原时间(FT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)时间缩短，纤维蛋白原(FIR)升高，与非痰瘀证者相比显著异常；⑤炎症反应。痰瘀互阻证在C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素6(IL-6)、SCIMOL、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)水平方面与非痰瘀证组比差异有显著性意义；⑥胰岛素抵抗。痰瘀互结型冠心病患者血糖、胰岛素敏感性指数均较其他证型高，胰岛素抵抗程度最重；⑦基因表达差异。冠心病痰瘀与CRP1059G/C基因、E-选择素G98T/G和S128R/R基因、载脂蛋白ApoEε4基因、单核细胞过氧化物酶体增生激活受体PPARγmRNA等基因表达差异相关；⑧其他。冠心病痰瘀互结证血浆同型半胱氨酸(HCY)血清胆红素水平较其他证型高，冠状动脉组织鉴定出apoA-I，GSTM 2，Al-bumin等差异蛋白，血清蛋白鉴定出apoE，C4BP蛋白，其功能主要涉及脂质沉积、氧化应激、炎症反应及血管重构等。因此，糖脂代谢紊乱诱导机体血管内皮功能和凝血功能的异常与炎症反应相互影响成为了冠心病痰瘀互结证现代实质的重要组成部分，这反映了多系统、多脏器功能指标复杂的异常动态变化过程，这些客观指标为该证的临床辨证、疗效评价标准的制定提供了一定的理论依据。
2中医理法方药
中医理论对冠心病痰瘀互结证有阐述，自汉代张仲景《金匮要略》“胸痹心痛”的病因病机“阳微阴弦”中就有阐发，由于上焦阳气不足、下焦阴寒气盛出现本虚标实之证，即心、脾、肾阳气亏虚为本，阴寒、痰瘀阻滞为标，至明代秦景明《证因脉治》中提到：“心痹之因痰凝血滞”，清代龚信《古今医鉴》也言：“心痹痛者，素有顽痰死血”，可见痰瘀在冠心病发病中有重要作用。冠心病的冠状动脉粥样硬化，斑块形成，心肌缺血，血液流变学改变，血液黏稠度增高等病理因素为痰浊瘀血的表现，而痰可致瘀，瘀可生痰，痰与瘀血相互搏结，因此冠心病更易出现痰瘀互结证。
所谓“法无常法，常法非法，法随证变”，冠心病痰瘀互结证属本虚标实之证，目前各医家依据病因病机、脏腑气血辨证主要有以下几种不同的治法方药：①益气活血化痰，李红英认为冠心病气虚而津血运行不畅，凝滞为痰瘀，以益气化痰，活血通痹为主，方用血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减；②温阳活血化痰，孟庆刚等认为冠心病胸阳不振，寒痰瘀痹阻心脉，温阳活血则寒气可去，血脉可通，以黄芪桂枝五物汤合温胆汤；③清热活血化痰法，梅国强认为冠心病常伴随气郁化火，火热灼津液为痰，痰凝血瘀，痰瘀热交结而损伤心脉，因此清热化痰法以防痰热弥漫，理血祛痰法防痰瘀互结，以柴胡陷胸汤加减柴胡温胆汤加味；④健脾益气活血化痰，邓铁涛治疗胸痹注重健脾益气、活血化痰，治瘀血痰湿形成之因，则应化湿祛痰、调理脾胃，因此健运中气法，以桂枝汤、香砂六君子汤、丹参饮合方化裁；调脾养血法，以归脾汤加减；醒脾化湿法，以三仁汤、茯苓杏仁甘草汤、藿朴夏苓汤加减；健脾涤痰法，以小陷胸汤、黄连温胆汤加减；温阳理中法，以附子理中汤加味；⑤疏肝行气活血化痰，左俊岭临证重视情志致郁发病，因精神压力致肝木疏泄失司，引起血液和津液输布异常，产生瘀血、痰浊等停滞脉中，从而气郁、血瘀、痰浊交互为患，痹阻心脉而发病，以疏肝解郁、活血化痰为法，柴胡疏肝散、越鞠丸或逍遥散合血府逐瘀汤配瓜蒌薤白半夏等；⑥温肾滋阴活血化痰，郭茂松认为心肾亏虚是冠心病发生的根本原因，痰浊瘀血是心肾亏虚所产生的病理产物，痰瘀交阻心脉而引发胸痛，运用补心肾化痰瘀治疗冠心病，加用山茱萸枸杞子、桑寄生、续断、巴戟天、仙茅、杜仲、菟丝子等阴阳双补，均取得良好的临床疗效。
3中医方药疗效研究
由于痰瘀互结证与冠心病严重程度密切相关，是冠心病中最常见的证候，并贯穿其始终，以活血化痰为法的临床指导思想已逐步受到人们的重视和推崇。临床实践证明采用活血化痰法有很好的降脂抗黏，防治心绞痛发作的作用。大量研究证实痰瘀同治法能降低TC，TG，LDL-C，FIB，升高HDL，改善全血黏度，改善血液流变性，延缓动脉粥样硬化等危险因素，并能降低血清CRP，TNF-α，IL-6等炎症细胞因子水平，抑制冠脉核转录因子NF-κB p65核移位，降低下游炎症反应，从而抑制冠状动脉粥样硬化斑块的发生和发展。
多种方药均通过活血化痰改善客观疗效指标。银丹心脑通软胶囊被证明有显著降低血清TC，TC和LDL及升高HDL的作用，并降低血液黏度和血小板聚集率，改善血管内皮功能，减轻心肌缺血及氧自由基对心肌细胞的损伤，增加冠脉血流量，起到改善冠心病心绞痛的作用。丹蒌片治疗痰瘀互结型冠心病，既降低超敏CRP，IL-6，HCY，髓过氧化物酶(MPO)，基质金属蛋白酶9(MMP-9)，血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)的水平，抑制炎症反应且稳定斑块，又改善心绞痛患者的临床症状。自拟丹曲方对痰瘀互结型冠心病心绞痛可抗栓抗炎，调脂稳定斑块，并显著改善临床症状，预防心绞痛加重。山楂消脂胶囊改善冠心病患者的痰浊血瘀状态，抗炎，降低细胞外MMP-2，MMP-9水平的表达，稳定冠状动脉粥样硬化斑块。
4小结
痰瘀互结证的病因与过食肥甘、情志失调、劳累过度、年老体虚，多脏腑气血阴阳失调密切相关，其中痰浊血瘀作为标实是构成冠心病病机的重要环节。针对冠心病本虚标实的病机特点，了解痰瘀互结证的客观指标，治疗以标本兼顾，寓补于通，痰瘀并治，最终可达到改善临床症状和客观指标的双赢效果。近来有学者对介入术后冠心病中医证候诊断标准进行评价，发现依据症状、证候评分制定的试验标准观察痰瘀互阻证的符合率为97.71%，说明中医证候诊断有量化的标准，但冠心病痰瘀互结证的诊断标准尚停留于中医证型诊断，疗效评价时只停留于中医证候评分及部分客观指标的改善，因此痰瘀互阻证的客观指标量化诊断有待制定，特异性疗效评价标准有待完善，从而为中医药治疗冠心病的基础和临床研究提供理论和实验依据。 (袁蓉 王阶 郭丽丽)
[关键词]冠心病；痰瘀互结；中医；研究进展
冠心病是目前WHO公认的首位死亡原因，给人民的生活带来极大的威胁。冠心病具有动脉粥样硬化和心肌缺血的双重病理特征，中医认为动脉粥样硬化和血脂升高为“痰”的表现，心肌缺血和血液流变学改变为“瘀”的表现，因此冠心病更易出现痰瘀等病理因素。冠心病痰瘀互结证成为目前较常见且病变程度较严重的证型，有研究证实冠心病痰瘀证组的冠脉病变以多支病变为主，多为重度、完全狭窄，而非痰瘀证组的冠脉病变以单支病变为主，多为轻度、中度狭窄，2组存在显著差异。现代学者对冠心病痰瘀互结证与现代客观指标的关系进行了深入研究，其本质大致归于血脂、血液流变学、氧自由基、凝血功能、炎症、糖代谢及基因多态性，而中医药辩证治疗，痰瘀同治，活血化痰改善多种病理变化，取得较好的临床疗效。
1冠心病痰瘀互结证研究进展
目前痰瘀互结证成为冠心病的主要证型，是冠心病进一步发展，病情加重的重要标志。现代认为冠心病痰瘀互结证病位在心，与肝脾肾关系密切，其病机主要由于①饮食失节过食肥甘厚昧，嗜好烟酒，损伤脾胃，致运化失健，聚湿成痰，痰浊留恋日久，痰阻血瘀，脉络痹阻而心脉不通。②情志失调生活节奏加快，工作压力大，忧思伤脾，脾失健运，津液不输，聚而成痰；郁而伤肝，肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，进一步导致血行不畅，痰瘀交阻而心脉闭阻不通。③年老体虚。人过中年，肾气自半，精血渐衰，阳气衰弱，机体代谢失调，津液不化，生为痰浊，血脉不畅，生为瘀血，痰瘀相因，痹阻心脉。
根据现代认识的病因病机，现代医家把中医与现代医学有机结合，认为冠心病痰浊中无形之痰可为沉积在血管中的脂类，瘀血表现为血液黏稠度增加及血栓形成，而高黏滞血症、微循环障碍为痰瘀互结的表现。经过大量研究发现冠心病痰瘀互结证与多种因素紧密关联。①血脂升高。冠心病痰瘀相兼证患者总胆固醇(TG)甘油三脂(TC)低密度脂蛋白(LDL-C)比非痰非瘀证患者高，而高密度脂蛋白(HDL)则相反，两者差异有统计学意义；②血液流变学改变。冠心病患者痰瘀证组全血高切、低切、血浆黏度、血小板粘附率均最高，与非痰非瘀证组比有显著差异；③氧自由基增多。冠心病痰瘀与自由基密切相关，痰瘀证与其他证型相比氧自由基有明显差异；④凝血功能改变。痰瘀相兼证组织纤溶酶原激活物(t-PA)含量下降，组织纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)含量升高，血小板CD62P表达升高，凝血酶原时间(FT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)时间缩短，纤维蛋白原(FIR)升高，与非痰瘀证者相比显著异常；⑤炎症反应。痰瘀互阻证在C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素6(IL-6)、SCIMOL、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)水平方面与非痰瘀证组比差异有显著性意义；⑥胰岛素抵抗。痰瘀互结型冠心病患者血糖、胰岛素敏感性指数均较其他证型高，胰岛素抵抗程度最重；⑦基因表达差异。冠心病痰瘀与CRP1059G/C基因、E-选择素G98T/G和S128R/R基因、载脂蛋白ApoEε4基因、单核细胞过氧化物酶体增生激活受体PPARγmRNA等基因表达差异相关；⑧其他。冠心病痰瘀互结证血浆同型半胱氨酸(HCY)血清胆红素水平较其他证型高，冠状动脉组织鉴定出apoA-I，GSTM 2，Al-bumin等差异蛋白，血清蛋白鉴定出apoE，C4BP蛋白，其功能主要涉及脂质沉积、氧化应激、炎症反应及血管重构等。因此，糖脂代谢紊乱诱导机体血管内皮功能和凝血功能的异常与炎症反应相互影响成为了冠心病痰瘀互结证现代实质的重要组成部分，这反映了多系统、多脏器功能指标复杂的异常动态变化过程，这些客观指标为该证的临床辨证、疗效评价标准的制定提供了一定的理论依据。
2中医理法方药
中医理论对冠心病痰瘀互结证有阐述，自汉代张仲景《金匮要略》“胸痹心痛”的病因病机“阳微阴弦”中就有阐发，由于上焦阳气不足、下焦阴寒气盛出现本虚标实之证，即心、脾、肾阳气亏虚为本，阴寒、痰瘀阻滞为标，至明代秦景明《证因脉治》中提到：“心痹之因痰凝血滞”，清代龚信《古今医鉴》也言：“心痹痛者，素有顽痰死血”，可见痰瘀在冠心病发病中有重要作用。冠心病的冠状动脉粥样硬化，斑块形成，心肌缺血，血液流变学改变，血液黏稠度增高等病理因素为痰浊瘀血的表现，而痰可致瘀，瘀可生痰，痰与瘀血相互搏结，因此冠心病更易出现痰瘀互结证。
所谓“法无常法，常法非法，法随证变”，冠心病痰瘀互结证属本虚标实之证，目前各医家依据病因病机、脏腑气血辨证主要有以下几种不同的治法方药：①益气活血化痰，李红英认为冠心病气虚而津血运行不畅，凝滞为痰瘀，以益气化痰，活血通痹为主，方用血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减；②温阳活血化痰，孟庆刚等认为冠心病胸阳不振，寒痰瘀痹阻心脉，温阳活血则寒气可去，血脉可通，以黄芪桂枝五物汤合温胆汤；③清热活血化痰法，梅国强认为冠心病常伴随气郁化火，火热灼津液为痰，痰凝血瘀，痰瘀热交结而损伤心脉，因此清热化痰法以防痰热弥漫，理血祛痰法防痰瘀互结，以柴胡陷胸汤加减柴胡温胆汤加味；④健脾益气活血化痰，邓铁涛治疗胸痹注重健脾益气、活血化痰，治瘀血痰湿形成之因，则应化湿祛痰、调理脾胃，因此健运中气法，以桂枝汤、香砂六君子汤、丹参饮合方化裁；调脾养血法，以归脾汤加减；醒脾化湿法，以三仁汤、茯苓杏仁甘草汤、藿朴夏苓汤加减；健脾涤痰法，以小陷胸汤、黄连温胆汤加减；温阳理中法，以附子理中汤加味；⑤疏肝行气活血化痰，左俊岭临证重视情志致郁发病，因精神压力致肝木疏泄失司，引起血液和津液输布异常，产生瘀血、痰浊等停滞脉中，从而气郁、血瘀、痰浊交互为患，痹阻心脉而发病，以疏肝解郁、活血化痰为法，柴胡疏肝散、越鞠丸或逍遥散合血府逐瘀汤配瓜蒌薤白半夏等；⑥温肾滋阴活血化痰，郭茂松认为心肾亏虚是冠心病发生的根本原因，痰浊瘀血是心肾亏虚所产生的病理产物，痰瘀交阻心脉而引发胸痛，运用补心肾化痰瘀治疗冠心病，加用山茱萸枸杞子、桑寄生、续断、巴戟天、仙茅、杜仲、菟丝子等阴阳双补，均取得良好的临床疗效。
3中医方药疗效研究
由于痰瘀互结证与冠心病严重程度密切相关，是冠心病中最常见的证候，并贯穿其始终，以活血化痰为法的临床指导思想已逐步受到人们的重视和推崇。临床实践证明采用活血化痰法有很好的降脂抗黏，防治心绞痛发作的作用。大量研究证实痰瘀同治法能降低TC，TG，LDL-C，FIB，升高HDL，改善全血黏度，改善血液流变性，延缓动脉粥样硬化等危险因素，并能降低血清CRP，TNF-α，IL-6等炎症细胞因子水平，抑制冠脉核转录因子NF-κB p65核移位，降低下游炎症反应，从而抑制冠状动脉粥样硬化斑块的发生和发展。
多种方药均通过活血化痰改善客观疗效指标。银丹心脑通软胶囊被证明有显著降低血清TC，TC和LDL及升高HDL的作用，并降低血液黏度和血小板聚集率，改善血管内皮功能，减轻心肌缺血及氧自由基对心肌细胞的损伤，增加冠脉血流量，起到改善冠心病心绞痛的作用。丹蒌片治疗痰瘀互结型冠心病，既降低超敏CRP，IL-6，HCY，髓过氧化物酶(MPO)，基质金属蛋白酶9(MMP-9)，血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)的水平，抑制炎症反应且稳定斑块，又改善心绞痛患者的临床症状。自拟丹曲方对痰瘀互结型冠心病心绞痛可抗栓抗炎，调脂稳定斑块，并显著改善临床症状，预防心绞痛加重。山楂消脂胶囊改善冠心病患者的痰浊血瘀状态，抗炎，降低细胞外MMP-2，MMP-9水平的表达，稳定冠状动脉粥样硬化斑块。
4小结
痰瘀互结证的病因与过食肥甘、情志失调、劳累过度、年老体虚，多脏腑气血阴阳失调密切相关，其中痰浊血瘀作为标实是构成冠心病病机的重要环节。针对冠心病本虚标实的病机特点，了解痰瘀互结证的客观指标，治疗以标本兼顾，寓补于通，痰瘀并治，最终可达到改善临床症状和客观指标的双赢效果。近来有学者对介入术后冠心病中医证候诊断标准进行评价，发现依据症状、证候评分制定的试验标准观察痰瘀互阻证的符合率为97.71%，说明中医证候诊断有量化的标准，但冠心病痰瘀互结证的诊断标准尚停留于中医证型诊断，疗效评价时只停留于中医证候评分及部分客观指标的改善，因此痰瘀互阻证的客观指标量化诊断有待制定，特异性疗效评价标准有待完善，从而为中医药治疗冠心病的基础和临床研究提供理论和实验依据。 (袁蓉 王阶 郭丽丽)