护理文书书写中潜在的医疗纠纷

http://www.100md.com 2014年5月1日 《药物与人》2014年第5期

     摘要：

    目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历，并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中，有176份病历具有书写缺陷，书写不合格率达到8.80%，其中共有24份医嘱单存在书写缺陷，132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。

    关键词：护理文书；书写缺陷；医疗纠纷

    【中图分类号】

    R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)05-0168-02

    护理文书是指医务人员通过将体格检查、 问诊、 诊断、辅助检查以及护理等检查、治疗手段所获取到的患者症状信息、治疗信息进行整理归纳，并记录于病理书上的一种病症信息记录方式，同时护理文书还是护士在工作时患者症状信息的客观记录以及记录医嘱的一种手段，是对医疗行业进行质量控制、科研教育以及效益评估的一项关键工作，当发生医患纠纷时，护理文书还是判定医疗事故责任方的重要证据与依据^[1]。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源：

    在本院2013年5月至2014年1月期间各临床科室所书写的护理文书当中随机选取2000份，并对其书写质量进行评估。

    1.2 评估方法：

    依照我国卫生部2004年所制定发布的《医院病历书写规范》当中与护理文书书写相关要求对对所选取的2000份护理文书书写质量进行评估 ......