环状混合痔伴直肠粘膜内脱垂外科治疗体会
摘要： 目的：探讨如何有效治疗环状混合痔脱出伴直肠粘膜内脱垂。方法：作者依据实践，并复习相关文献，回顾性分析鄂尔多斯市中心医院2010—2014年收治的100例环状混合痔脱出伴直肠粘膜内脱垂手术治疗患者临床资料。结果：本组患者术后症状都明显缓解，无并发症出现。结论：环状混合痔脱垂患者常合并便秘性直肠粘膜内脱垂，混合痔外剥内扎加直肠粘膜下注射术使脱垂的内痔及粘膜复位，恢复肛垫的正常解剖形态，同时治疗因直肠粘膜内脱垂引起的便秘症状。
关键词：环状混合痔； 直肠粘膜内脱垂
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0084-01痔病是最常见的肛肠疾病，环状混合痔是其中的治疗难点之一。我们通过混合痔外剥内扎术加直肠粘膜悬吊术治疗环状混合痔脱出伴直肠粘膜内脱垂患者100例后，观察临床效果满意，并发现环状混合痔患者均伴有不同程度的直肠粘膜内脱垂。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2010-2014年间共100例环状混合痔患者，男65例，女35例；年龄29-65岁。其中环状脱出76例，伴出血24例。Ⅲ59例，Ⅳ度41例(诊断标准)[1]。均经排粪造影检查及摄片证实直肠粘膜不同程度的内脱垂。
1.2 临床表现：患者大便时痔环状脱出，部分不可还纳，24例伴出血。全部患者存在排便困难，大便细，有便不尽、肛门坠胀、肛门疼痛。排便造影检查确诊多为前壁粘膜内脱垂。
1.3 手术方式：取截石位，碘伏肛周消毒，局部2%利多卡因浸润麻醉，并结合腰腧穴麻醉。扩肛后用碘伏棉球消毒肛管和齿状线上痔区3次。在右前、右后及左侧外痔隆起最明显处作为外剥内扎部，在剥扎点间留适宜的皮桥和粘膜桥。剥扎时用止血钳将外痔隆起的顶部夹住提起，自肛缘超出痔组织远端5mm处切开痔两侧皮肤，剥离皮下结缔组织及静脉丛，剥离时在肛门外括约肌的表面留少量血管丛及结缔组织，将剥离组织向肛内游离，至齿状线上5mm时用大止血钳夹住游离痔核及齿状线上的部分内痔，在止血钳下端行“8”字贯穿缝扎，结扎处远端5mm剪除后推回肛内。将外痔切口边缘修剪呈“V”字形向外放射状，保持引流通畅。如切口两侧有皮下静脉怒张、结缔组织增生或血栓，同期剥离。在肛门镜下对未结扎的内痔及直肠下端5-7cm粘膜下用消痔灵注射液注射，再用小剂量低浓度亚甲蓝局部注射，使药液均匀充盈粘膜。最后退出肛门镜，用纱布条压迫创口，纱布块在肛缘加压包扎。
2 结果
100例患者术后环状混合痔脱出或出血症状都明显缓解，2周后检查环状脱垂的痔核几乎完全消退。随访中未发现有患者痔再脱垂，排便困难症状明显改善。随访时间超过术后半年的患者排便通畅，便秘症状消除。肛门、肛管检查光滑无结节。
3 讨论
3.1 概念：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。肛门指检可在齿线上方摸到纵行皱折和(或)隆起的痔结节，肛门直肠镜可明确内痔的部分、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿及糜烂等。[2]。
3.3 手术原理：切除病理性肥大的肛垫即痔，旨在使引起出血或疼痛的痔核缩小或消失。对未结扎的内痔及直肠下端5-7cm粘膜下用1：1浓度的消痔灵注射液注射，使松弛的粘膜与肌层之间形成无菌性炎症，减少粘膜的过度下滑，使脱垂的粘膜复位，使Ⅲ、Ⅳ度混合痔几乎完全脱垂于肛门外的齿线，占据着肛管的直肠粘膜上移，回复正常位置。在切除痔的同时，慢性便秘也能得以改善。[3]
在临床中我们发现环状混合痔脱垂患者常合并便秘性直肠粘膜内脱垂。切除痔核同时采用药物注射除使肛垫复位外也修复了脱垂的直肠粘膜。现在普遍认为便秘不是痔病的原因，但是痔病发展的因素。合理的疗法应尽量解决痔病—便秘—加重痔病这种恶性循环。[4]我们推荐混合痔外剥内扎加直肠粘膜下注射术使脱垂的内痔及粘膜复位，恢复肛垫的正常解剖形态，同时治疗因直肠粘膜内脱垂引起的便秘症状。
3.4 手术优势：①手术难度低，术程短，创伤小；②手术能最大限度保留肛垫和齿状线的完整，结扎点均位于齿状线上，并用药物镇痛，不仅符合生理需要，患者痛苦少，术后排便功能和肛门自制功能都很理想；③不仅解决了痔病本身，也治疗了功能性便秘，合理的解决了痔病—便秘—加重痔病这一难题。
总之，应用混合痔外剥内扎加直肠粘膜下注射术具有简便、经济、微创、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，并可在门诊手术，患者更容易接受治疗。
参考文献
[1]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].大肠肛门病外科杂志，2000，6(3)：57.
[2]陈鹏，聂庆明，刘琼辉.三联疗法治疗环状混合痔的疗效临床研究[J].重庆医学，2012，41(8)：798-800.
[3]霍黎生.环状混合痔脱出伴直肠粘膜内脱垂的外科治疗[J].中国综合临床，2005，21(8)：731-732.
[4]张东铭.痔源性便秘[J].中国实用外科杂志，2002，22(12)：711. (陶玉梅 齐鑫)
关键词：环状混合痔； 直肠粘膜内脱垂
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0084-01痔病是最常见的肛肠疾病，环状混合痔是其中的治疗难点之一。我们通过混合痔外剥内扎术加直肠粘膜悬吊术治疗环状混合痔脱出伴直肠粘膜内脱垂患者100例后，观察临床效果满意，并发现环状混合痔患者均伴有不同程度的直肠粘膜内脱垂。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2010-2014年间共100例环状混合痔患者，男65例，女35例；年龄29-65岁。其中环状脱出76例，伴出血24例。Ⅲ59例，Ⅳ度41例(诊断标准)[1]。均经排粪造影检查及摄片证实直肠粘膜不同程度的内脱垂。
1.2 临床表现：患者大便时痔环状脱出，部分不可还纳，24例伴出血。全部患者存在排便困难，大便细，有便不尽、肛门坠胀、肛门疼痛。排便造影检查确诊多为前壁粘膜内脱垂。
1.3 手术方式：取截石位，碘伏肛周消毒，局部2%利多卡因浸润麻醉，并结合腰腧穴麻醉。扩肛后用碘伏棉球消毒肛管和齿状线上痔区3次。在右前、右后及左侧外痔隆起最明显处作为外剥内扎部，在剥扎点间留适宜的皮桥和粘膜桥。剥扎时用止血钳将外痔隆起的顶部夹住提起，自肛缘超出痔组织远端5mm处切开痔两侧皮肤，剥离皮下结缔组织及静脉丛，剥离时在肛门外括约肌的表面留少量血管丛及结缔组织，将剥离组织向肛内游离，至齿状线上5mm时用大止血钳夹住游离痔核及齿状线上的部分内痔，在止血钳下端行“8”字贯穿缝扎，结扎处远端5mm剪除后推回肛内。将外痔切口边缘修剪呈“V”字形向外放射状，保持引流通畅。如切口两侧有皮下静脉怒张、结缔组织增生或血栓，同期剥离。在肛门镜下对未结扎的内痔及直肠下端5-7cm粘膜下用消痔灵注射液注射，再用小剂量低浓度亚甲蓝局部注射，使药液均匀充盈粘膜。最后退出肛门镜，用纱布条压迫创口，纱布块在肛缘加压包扎。
2 结果
100例患者术后环状混合痔脱出或出血症状都明显缓解，2周后检查环状脱垂的痔核几乎完全消退。随访中未发现有患者痔再脱垂，排便困难症状明显改善。随访时间超过术后半年的患者排便通畅，便秘症状消除。肛门、肛管检查光滑无结节。
3 讨论
3.1 概念：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。肛门指检可在齿线上方摸到纵行皱折和(或)隆起的痔结节，肛门直肠镜可明确内痔的部分、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿及糜烂等。[2]。
3.3 手术原理：切除病理性肥大的肛垫即痔，旨在使引起出血或疼痛的痔核缩小或消失。对未结扎的内痔及直肠下端5-7cm粘膜下用1：1浓度的消痔灵注射液注射，使松弛的粘膜与肌层之间形成无菌性炎症，减少粘膜的过度下滑，使脱垂的粘膜复位，使Ⅲ、Ⅳ度混合痔几乎完全脱垂于肛门外的齿线，占据着肛管的直肠粘膜上移，回复正常位置。在切除痔的同时，慢性便秘也能得以改善。[3]
在临床中我们发现环状混合痔脱垂患者常合并便秘性直肠粘膜内脱垂。切除痔核同时采用药物注射除使肛垫复位外也修复了脱垂的直肠粘膜。现在普遍认为便秘不是痔病的原因，但是痔病发展的因素。合理的疗法应尽量解决痔病—便秘—加重痔病这种恶性循环。[4]我们推荐混合痔外剥内扎加直肠粘膜下注射术使脱垂的内痔及粘膜复位，恢复肛垫的正常解剖形态，同时治疗因直肠粘膜内脱垂引起的便秘症状。
3.4 手术优势：①手术难度低，术程短，创伤小；②手术能最大限度保留肛垫和齿状线的完整，结扎点均位于齿状线上，并用药物镇痛，不仅符合生理需要，患者痛苦少，术后排便功能和肛门自制功能都很理想；③不仅解决了痔病本身，也治疗了功能性便秘，合理的解决了痔病—便秘—加重痔病这一难题。
总之，应用混合痔外剥内扎加直肠粘膜下注射术具有简便、经济、微创、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，并可在门诊手术，患者更容易接受治疗。
参考文献
[1]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].大肠肛门病外科杂志，2000，6(3)：57.
[2]陈鹏，聂庆明，刘琼辉.三联疗法治疗环状混合痔的疗效临床研究[J].重庆医学，2012，41(8)：798-800.
[3]霍黎生.环状混合痔脱出伴直肠粘膜内脱垂的外科治疗[J].中国综合临床，2005，21(8)：731-732.
[4]张东铭.痔源性便秘[J].中国实用外科杂志，2002，22(12)：711. (陶玉梅 齐鑫)