抗菌药物在基层医院的应用现状探讨
摘要： 目前，在临床工作中，特别是基层医疗机构，私人诊所，药物滥用现象依然存在。尽管医学专家一再警告不要滥用抗生素，但基层医院滥用抗生素越来越多。应用不合理，导致细菌产生耐药性或治疗失败，不良反应增加，甚至引起药源性疾病。特别是细菌耐药性和耐药细菌的感染，传播和扩散对医院和社会造成严重损害。
关键词：抗菌药；基层医院
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0091-02在上世纪40年代，青霉素作为最早使用的抗生素药物成功地解决了临床上金光色葡萄球菌感染的难题，随后又问世的大环内酯类、氨基糖苷类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低[1]。老一代的抗生素药物失去了原有的作用，新一代的抗菌药物的临床寿命越来越短，院内交叉感染增加。因此，世界卫生组织曾发出警告“滥用抗生素将使人类回到无抗生素的时代”。
1 抗菌药的应用
抗菌药物一般是指对细菌具有抑制或杀灭作用，包括抗生素和合成抗菌药。它是通过影响细菌细胞壁的形成、原生质膜的功能、蛋白质的合成和核酸代谢四个环节来起到抑菌和杀菌作用。因此它只适用于细菌引起的感染，对各种病毒性感染并无疗效。感冒，咽喉炎，上呼吸道感染主要是由病毒引起的，只有少数人在感冒后期可能激发细菌感染，在没有合并细菌感染的前提下根本不需要治疗。
因此，除了确定细菌感染或继发性细菌感染外，应少采用抗生素的指证。在临床应用中有些医生特别是基层医疗人员、个体行医者，往往缺乏药理知识，又没有条件做细菌培养和药敏实验，对一些感冒病人、呼吸道感染病人，统统使用抗菌素，对发热病人，不查发热原因，一律使用抗生素和退热药，而感冒主要是由病毒、冠状病毒、流感病毒等引起，及少见由细菌引起，上呼吸道感染也是很少由细菌引起，对感冒使用抗生素，不但会使病毒感染加剧而且会因大剂量长时间使用诱发二重感染。目前，治疗感冒用抗生素几乎成了通则。如此不合理地应用抗生素不但造成医疗资源的巨大浪费，还可能使敏感菌群受到抑制，耐药菌群过度生长成为优势菌，会导致人体固有的细菌菌群的失调，增加了细菌的耐药性，给今后抗生素的治疗带来难以克服的后果。
2 抗生素的适应症
合理使用抗菌药物最重要的原则就是严格掌握适应症，抗菌药物治疗的适应症主要为细菌性感染，其次为支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等病原微生物感染。基层医院医师往往不考虑发病原因就广泛给予抗生素，对于一些纯粹由病毒感染引起的伤风感冒或者是发热原因不明者，一般不宜马上应用抗菌药物治疗。应通过检验尽早查明感染病原，有针对性的用药，这样不仅疗效较高，不良反应也少，而且比较有利于防止“矫枉过正”，防止发生体内微生态平衡失调及二重感染。
3 抗生素的应用原则
抗生素的选用应参考药物的抗菌谱和抗菌作用，药物动力学特性，临床疗效、细菌产生耐药可能性、毒副作用和价格因素。
3.1 合理利用，规避风险： 肝肾功能减退患者，应综合考虑感染的严重程度、病菌的种类、药物的毒副作用而选用抗生素，应尽量减少药物剂量。可选择肝脏代谢率低的药物；如果患者本来有癫痫，在使用沙星类药物无异于雪上加霜。
3.2 巧妙利用两种抗菌药物的协同作用： 临床上有些病确实需要联合用药，联合用药的目的是增加疗效，延缓耐药性的出现，但必须严格掌握联合用药指证，因为多种化疗药物的总作用并不是简单的相加，甚至会产生拮抗作用。但如应用不当会适得其反，如有的患者肾功能本来不太好，联合用有肾毒性的两种药物，就可能造成更严重的肾损害；有些抗菌药物之间存在不良相互作用，如氟喹诺酮和茶碱一起使用，可使茶碱浓度过高，有些抗菌药物对肝脏有影响，如利福平、红霉素和酮康挫等，对同时使用的其他药物埋下隐患。
3.3 严格掌握抗生素在老年人、新生儿、孕妇、乳妇中的应用： 老年人肝肾代谢功能下降，解毒能力低下，清除率下降，治疗中应尽量避免使用肝肾毒性大的药物[2]。新生儿肝肾功能发育不全，体内的酶系统不成熟，避免使用毒性明显的药物，如氨基糖苷类。某些药物易透过胎盘对胎儿产生不良影响，如四环素、磺胺类等，故孕妇及哺乳期妇女应慎用。
3.4 应熟悉抗菌药物的药动学性质： 根据患者所感染的病原菌、部位、严重程度和生理病理情况，选用抗菌药物品种及适宜剂量、给药途径、给药次数、疗程并决定是否联合用药，特别应注意避免剂量过大或过小，疗程过长或过短，更不要随意使用静脉输液。一般能用窄谱抗生素而尽量避免光谱抗生素，以防止菌群失调而造成外来细菌定植及耐药株的生长[3]。
4 应用抗菌素的注意事项
4.1 应严格控制抗生素的配伍禁忌： 一般抗生素与血管活性物质、葡萄糖、激素、肝素、V2TB、V2TC等之间均发生配伍禁忌，而使抗生素活力受影响，如葡萄糖与青霉素合用，2h后，5%葡萄糖能使青霉素效价降低1/2，10%的使青霉素效价降低2/3，故一般用抗生素药静滴时，用生理盐水为佳。
4.2 根据抗生素的半衰期及维持时间来选择给药时间： G+菌的抗生素一般T1/2短(0.5-3h)维持时间在4-6h，光谱抗生素的T1/2较长(6-12h)，血浓度2-4h可达高峰，G-菌抗生素T1/2较长(2-3h)、血浓度30-60min可达高峰。为了维持比较恒定的有效血浆浓度，给药间隔时间不宜超过药物的T1/2，但要避免药物的蓄积中毒，则给药间隔又不宜短语药物的T1/2。
4.3 合理选择抗生素： 根据药物的适应症来合理选择抗菌素，为了防止严重耐药性，一般能单一而不联合，短程而不长期使用。尽量避免毒副作用大的抗生素选择对病原体有高度敏感的抗菌药物，一般情况下，使用抗菌药，首次加倍，可使血药浓度较快达到有效的稳态浓度，以使及时抑制细菌的繁殖，以后只需每次给予维持量即可对以前极少用抗生素者应首选青霉素。
4.4 选用抗生素品种应该严格按照适应症选用时应全面考虑，根据病人全身情况，临床诊断、致病菌和其对药物的敏感性、药物的抗菌作用以及不良反应等作出决定，在临床应用证有些医生却没有完全按照以上原则选用抗生素，他们没有严格掌握用药指证首选敏感窄谱价廉的抗生素而是将广谱、高效价格昂贵的进口药作为首选，结果导致病人自身正常菌群失调而造成外来细菌定植及耐药菌株生长，使这些高效强效抗生素在短期内就会完成使命，造成抗生素的耐药而失效，需研制更强效的新品。
参考文献
[1] 张致平，蔡年生.大环内酯类抗生素研究的新进展[J]. 中国新药杂志，1993， 2(4)：8-10.
[2] 丁飚.老人的合理用药[J]. 中华现代护理杂志，2005，2 (19)：1739-1740.
[3] 丁玉莲，杜文革.从药物代谢动力学的特点谈老年人用药安全[J]. World Healh Digest，2007，74(7)：163-164. (王霞)
关键词：抗菌药；基层医院
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0091-02在上世纪40年代，青霉素作为最早使用的抗生素药物成功地解决了临床上金光色葡萄球菌感染的难题，随后又问世的大环内酯类、氨基糖苷类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低[1]。老一代的抗生素药物失去了原有的作用，新一代的抗菌药物的临床寿命越来越短，院内交叉感染增加。因此，世界卫生组织曾发出警告“滥用抗生素将使人类回到无抗生素的时代”。
1 抗菌药的应用
抗菌药物一般是指对细菌具有抑制或杀灭作用，包括抗生素和合成抗菌药。它是通过影响细菌细胞壁的形成、原生质膜的功能、蛋白质的合成和核酸代谢四个环节来起到抑菌和杀菌作用。因此它只适用于细菌引起的感染，对各种病毒性感染并无疗效。感冒，咽喉炎，上呼吸道感染主要是由病毒引起的，只有少数人在感冒后期可能激发细菌感染，在没有合并细菌感染的前提下根本不需要治疗。
因此，除了确定细菌感染或继发性细菌感染外，应少采用抗生素的指证。在临床应用中有些医生特别是基层医疗人员、个体行医者，往往缺乏药理知识，又没有条件做细菌培养和药敏实验，对一些感冒病人、呼吸道感染病人，统统使用抗菌素，对发热病人，不查发热原因，一律使用抗生素和退热药，而感冒主要是由病毒、冠状病毒、流感病毒等引起，及少见由细菌引起，上呼吸道感染也是很少由细菌引起，对感冒使用抗生素，不但会使病毒感染加剧而且会因大剂量长时间使用诱发二重感染。目前，治疗感冒用抗生素几乎成了通则。如此不合理地应用抗生素不但造成医疗资源的巨大浪费，还可能使敏感菌群受到抑制，耐药菌群过度生长成为优势菌，会导致人体固有的细菌菌群的失调，增加了细菌的耐药性，给今后抗生素的治疗带来难以克服的后果。
2 抗生素的适应症
合理使用抗菌药物最重要的原则就是严格掌握适应症，抗菌药物治疗的适应症主要为细菌性感染，其次为支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等病原微生物感染。基层医院医师往往不考虑发病原因就广泛给予抗生素，对于一些纯粹由病毒感染引起的伤风感冒或者是发热原因不明者，一般不宜马上应用抗菌药物治疗。应通过检验尽早查明感染病原，有针对性的用药，这样不仅疗效较高，不良反应也少，而且比较有利于防止“矫枉过正”，防止发生体内微生态平衡失调及二重感染。
3 抗生素的应用原则
抗生素的选用应参考药物的抗菌谱和抗菌作用，药物动力学特性，临床疗效、细菌产生耐药可能性、毒副作用和价格因素。
3.1 合理利用，规避风险： 肝肾功能减退患者，应综合考虑感染的严重程度、病菌的种类、药物的毒副作用而选用抗生素，应尽量减少药物剂量。可选择肝脏代谢率低的药物；如果患者本来有癫痫，在使用沙星类药物无异于雪上加霜。
3.2 巧妙利用两种抗菌药物的协同作用： 临床上有些病确实需要联合用药，联合用药的目的是增加疗效，延缓耐药性的出现，但必须严格掌握联合用药指证，因为多种化疗药物的总作用并不是简单的相加，甚至会产生拮抗作用。但如应用不当会适得其反，如有的患者肾功能本来不太好，联合用有肾毒性的两种药物，就可能造成更严重的肾损害；有些抗菌药物之间存在不良相互作用，如氟喹诺酮和茶碱一起使用，可使茶碱浓度过高，有些抗菌药物对肝脏有影响，如利福平、红霉素和酮康挫等，对同时使用的其他药物埋下隐患。
3.3 严格掌握抗生素在老年人、新生儿、孕妇、乳妇中的应用： 老年人肝肾代谢功能下降，解毒能力低下，清除率下降，治疗中应尽量避免使用肝肾毒性大的药物[2]。新生儿肝肾功能发育不全，体内的酶系统不成熟，避免使用毒性明显的药物，如氨基糖苷类。某些药物易透过胎盘对胎儿产生不良影响，如四环素、磺胺类等，故孕妇及哺乳期妇女应慎用。
3.4 应熟悉抗菌药物的药动学性质： 根据患者所感染的病原菌、部位、严重程度和生理病理情况，选用抗菌药物品种及适宜剂量、给药途径、给药次数、疗程并决定是否联合用药，特别应注意避免剂量过大或过小，疗程过长或过短，更不要随意使用静脉输液。一般能用窄谱抗生素而尽量避免光谱抗生素，以防止菌群失调而造成外来细菌定植及耐药株的生长[3]。
4 应用抗菌素的注意事项
4.1 应严格控制抗生素的配伍禁忌： 一般抗生素与血管活性物质、葡萄糖、激素、肝素、V2TB、V2TC等之间均发生配伍禁忌，而使抗生素活力受影响，如葡萄糖与青霉素合用，2h后，5%葡萄糖能使青霉素效价降低1/2，10%的使青霉素效价降低2/3，故一般用抗生素药静滴时，用生理盐水为佳。
4.2 根据抗生素的半衰期及维持时间来选择给药时间： G+菌的抗生素一般T1/2短(0.5-3h)维持时间在4-6h，光谱抗生素的T1/2较长(6-12h)，血浓度2-4h可达高峰，G-菌抗生素T1/2较长(2-3h)、血浓度30-60min可达高峰。为了维持比较恒定的有效血浆浓度，给药间隔时间不宜超过药物的T1/2，但要避免药物的蓄积中毒，则给药间隔又不宜短语药物的T1/2。
4.3 合理选择抗生素： 根据药物的适应症来合理选择抗菌素，为了防止严重耐药性，一般能单一而不联合，短程而不长期使用。尽量避免毒副作用大的抗生素选择对病原体有高度敏感的抗菌药物，一般情况下，使用抗菌药，首次加倍，可使血药浓度较快达到有效的稳态浓度，以使及时抑制细菌的繁殖，以后只需每次给予维持量即可对以前极少用抗生素者应首选青霉素。
4.4 选用抗生素品种应该严格按照适应症选用时应全面考虑，根据病人全身情况，临床诊断、致病菌和其对药物的敏感性、药物的抗菌作用以及不良反应等作出决定，在临床应用证有些医生却没有完全按照以上原则选用抗生素，他们没有严格掌握用药指证首选敏感窄谱价廉的抗生素而是将广谱、高效价格昂贵的进口药作为首选，结果导致病人自身正常菌群失调而造成外来细菌定植及耐药菌株生长，使这些高效强效抗生素在短期内就会完成使命，造成抗生素的耐药而失效，需研制更强效的新品。
参考文献
[1] 张致平，蔡年生.大环内酯类抗生素研究的新进展[J]. 中国新药杂志，1993， 2(4)：8-10.
[2] 丁飚.老人的合理用药[J]. 中华现代护理杂志，2005，2 (19)：1739-1740.
[3] 丁玉莲，杜文革.从药物代谢动力学的特点谈老年人用药安全[J]. World Healh Digest，2007，74(7)：163-164. (王霞)