肿瘤患者使用PICC后的常见并发症及护理对策
(新疆医科大学附属肿瘤医院护理部1-3门诊2新疆 乌鲁木齐830011)摘要： 目的：探讨肿瘤患者使用经周围静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的常见并发症发生原因及其相应护理对策。方法：回顾性的分析200例肿瘤患者留置PICC管后出现的并发症，找出其中置管后出现并发症的原因及处理对策。结果：200例患者中34例出现并发症， 发生的并发症为机械性静脉炎、导管相关性感染、导管堵塞、穿刺点渗血、导管脱出、导管异位，给予相应的护理后均痊愈。结论：肿瘤患者使用PICC后，出现的并发症与患者自身原因及护理有关，注意观察，积极有效的处理并发症，可以减少并发症，延长PICC留置的时间。
关键词：经周围静脉穿刺置入中心静脉导管；肿瘤；并发症；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0253-01PICC是指经周围静脉穿刺置入中心静脉导管， 应用PICC进行化疗，为肿瘤患者提供了一条无痛性输液通道，同时提高了临床护士的工作效率[1]PICC在化疗期间减轻穿刺带来的痛苦，减少化疗药物对外周静脉的刺激和破坏，是抢救、静脉化疗、支持治疗中的重要治疗手段。具有安全、可靠、操作方便、留置时间长等优点。但在PICC留置期间中会出现相应的并发症，处理不当，影响病人的治疗。为此我们对2012年1月～2013 年12月在我院行PICC的200例肿瘤患者，留置PICC管后的详细观察记录资料进行回顾性的分析，找出其中置管后出现并发症的原因并给予相应护理。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：200例患者中34例出现并发症，其中贵要静脉28例，肘正中静脉6例。其中男22 例，女12 例；年龄17～71(43.5±2.5)岁；其中消化道肿瘤6例、呼吸道肿瘤8例、泌尿系统肿瘤7例、乳腺肿瘤8例、妇科肿瘤5 例。
1.2 方法：首先选择肘部贵要静脉、肘正中静脉为穿刺血管，在无菌操作下进行穿刺。均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC，型号为4Fr，导管长度60cm。导管一次穿刺成功率100%(34/34)，置管成功率100%；导管留置时间为51～175d，平均96d。
2 PICC置管后常见并发症的原因、预防、处理及护理对策
2.1 机械性静脉炎：机械性静脉炎的发生原因与血管的条件、导管选择、活动度等有关。其中主要原因是导管在血管内过度活动、刺激血管壁。预防：注意选择合适的PICC管、准确放置PICC管的尖端、牢固固定导管在体外部分、注意观察患者的凝血状态及体质。处理：肢体抬高，放松肢体、使用湿热敷、微波照射、药膏外涂、在肿胀部位每天2次，每次20～30min，用25%硫酸镁溶液湿敷或温水热敷。护理对策：①置管前合理选择导管。②避免反复穿刺同一血管，以免引起血管壁的损伤。送管时如遇阻力可调整导管位置，再送管，避免损伤血管内膜。穿刺后24～48h 内嘱患者抬高肢体，进行握拳动作，有利于静脉回流。③出院时向患者宣教静脉炎的各种临床表现，告知发生异常，及时回院处理。
2.2 穿刺点渗血：穿刺点渗血的主要原因如下：①患者的凝血功能异常；②穿刺时导管在穿刺点进出频繁；③穿刺后穿刺点压迫不到位；④肢体活动过度。预防及处理方法：如穿刺24h后仍有活动性出血，通知医生并遵医嘱给予止血治疗，更换PICC敷贴，必要时用绷带加压止血或拔出。护理对策：在穿刺时选肘关节下两指处进针较佳，避免直刺血管。出现穿刺点出血，在穿刺点上方加压包扎或在穿刺点处覆盖无菌纱布垫，外贴透明贴膜[2]然后再加压包扎。
2.3 导管相关性感染：导管相关性感染的主要原因为①操作者置管时无菌操作失败，导致污染导管装置。②患者皮肤菌群迁移。护理对策：①对专业人员进行培训，提高无菌操作的意识和能力。②合理选择穿刺部位。③置管后对穿刺部位进行持续评估，严格执行维护流程，严格无菌技术，每周更换肝素帽1次。④在输注血制品、静脉营养液等液体时，更换输液器的频率要高于输注其他液体
2.4 导管堵塞：导管堵塞的原因如下：①置管前评估不充分；②患者既往有血栓病史或血黏稠度高；③出院后患者未及时来院冲封管；④导管移位、便秘，剧烈咳嗽等导致血液回流，血凝块、纤维蛋白堆积，以及药物沉淀等形成管腔狭窄或堵塞。预防：输入高刺激性药物时，使用氯化钠溶液20ml脉冲式封管，禁止经PICC导管采集血标本。处理：发生堵塞时先检查导管是否关闭、是否打折等，排除原因后，再采用尿激酶10万U，并用NACL溶液稀释20ml，用三通管接头分别接抽尿激酶10ml注射器和空10ml注射器，先用空注射器抽吸经三通接头调节，负压使尿激酶进入导管内，保留20min后，将导管中的药液和溶解的血液抽出，若一次不行可重复多次直至通畅。护理对策：①穿刺前要了解患者的血常规、凝血功能、血黏度及既往史等情况，患者既往有血栓病史，要充分告知术后发生堵管的风险，并把封管时间缩短到每2天1次或更短。②护理人员要自觉做到合理使用导管并进行正确封管，并常规使用正压输液接头③对于血栓性堵管患者可采用溶栓治疗。输液结束时严格遵守封管原则，已发生堵塞。
2.5 导管脱出：主要的原因是固定不当、活动时拽出和更换敷贴不正确等有关。处理：加强对患者护理宣教，嘱患者穿衣袖宽松的衣服，套尼龙袜套，避免活动、更衣时导管受到牵拉而脱出。巡视病房时注意PICC固定情况，发现敷贴松动时及时更换，固定妥当。护理对策：①置管后用S 型法固定好导管。②置管后做好患者及家属的宣教工作。
3 结果
本组病人共有34例发生相关并发症和护理问题，机械性静脉炎6例、导管相关性感染5例、导管堵塞4例、穿刺点渗血7例、导管脱出6例、导管异位6例。
4 讨论
PICC在临床的应用，减少了患者因穿刺带来的痛苦和费用，减轻了护士的工作量，为肿瘤患者提供了安全、方便、有效的输液通路。但PICC有一定的并发症。在临床上减少及避免并发症的出现需要做好以下方面的工作。①安全管理制度落实，保证了患者带管期间的安全，提高了生活质量和对护理工作满意度。②建立PICC安全管理措施：包括PICC导管置管、维护的专职化；PICC 置管操作规程、质量控制标准，以及导管维护流程的规范化；培养护理人员的严谨工作态度，同时在 PICC 置管、维护过程中严格遵守无菌操作的原则；置管前要充分履行告知义务，签“知情同意书”，保证医疗行为的合法性；置管后要把PICC 包装上带条形码的标签贴在“同意书”上。③有效地控制和处理并发症：要不断探索和寻找办法去处理并发症在护理工作中善于观察和，积累，要规范护士的操作流程，提高对PICC 导管的质量维护，有效避免并控制PICC导管并发症的发生。④做好健康教育：在患者带管期间向患者宣教PICC 维护的注意事项及异常情况的观察。强化患者的自我维护意识。
参考文献
[1] 侯小燕.PICC并发症原因分析及护理[J].河北医药，2010，32(16)：2285-2286.
[2] 姚景鹏.内科护理学[M].北京：科学出版社，2000：5 (古再丽努尔·阿布力孜吐尔尼沙·尼亚孜李小凤)
关键词：经周围静脉穿刺置入中心静脉导管；肿瘤；并发症；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0253-01PICC是指经周围静脉穿刺置入中心静脉导管， 应用PICC进行化疗，为肿瘤患者提供了一条无痛性输液通道，同时提高了临床护士的工作效率[1]PICC在化疗期间减轻穿刺带来的痛苦，减少化疗药物对外周静脉的刺激和破坏，是抢救、静脉化疗、支持治疗中的重要治疗手段。具有安全、可靠、操作方便、留置时间长等优点。但在PICC留置期间中会出现相应的并发症，处理不当，影响病人的治疗。为此我们对2012年1月～2013 年12月在我院行PICC的200例肿瘤患者，留置PICC管后的详细观察记录资料进行回顾性的分析，找出其中置管后出现并发症的原因并给予相应护理。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：200例患者中34例出现并发症，其中贵要静脉28例，肘正中静脉6例。其中男22 例，女12 例；年龄17～71(43.5±2.5)岁；其中消化道肿瘤6例、呼吸道肿瘤8例、泌尿系统肿瘤7例、乳腺肿瘤8例、妇科肿瘤5 例。
1.2 方法：首先选择肘部贵要静脉、肘正中静脉为穿刺血管，在无菌操作下进行穿刺。均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC，型号为4Fr，导管长度60cm。导管一次穿刺成功率100%(34/34)，置管成功率100%；导管留置时间为51～175d，平均96d。
2 PICC置管后常见并发症的原因、预防、处理及护理对策
2.1 机械性静脉炎：机械性静脉炎的发生原因与血管的条件、导管选择、活动度等有关。其中主要原因是导管在血管内过度活动、刺激血管壁。预防：注意选择合适的PICC管、准确放置PICC管的尖端、牢固固定导管在体外部分、注意观察患者的凝血状态及体质。处理：肢体抬高，放松肢体、使用湿热敷、微波照射、药膏外涂、在肿胀部位每天2次，每次20～30min，用25%硫酸镁溶液湿敷或温水热敷。护理对策：①置管前合理选择导管。②避免反复穿刺同一血管，以免引起血管壁的损伤。送管时如遇阻力可调整导管位置，再送管，避免损伤血管内膜。穿刺后24～48h 内嘱患者抬高肢体，进行握拳动作，有利于静脉回流。③出院时向患者宣教静脉炎的各种临床表现，告知发生异常，及时回院处理。
2.2 穿刺点渗血：穿刺点渗血的主要原因如下：①患者的凝血功能异常；②穿刺时导管在穿刺点进出频繁；③穿刺后穿刺点压迫不到位；④肢体活动过度。预防及处理方法：如穿刺24h后仍有活动性出血，通知医生并遵医嘱给予止血治疗，更换PICC敷贴，必要时用绷带加压止血或拔出。护理对策：在穿刺时选肘关节下两指处进针较佳，避免直刺血管。出现穿刺点出血，在穿刺点上方加压包扎或在穿刺点处覆盖无菌纱布垫，外贴透明贴膜[2]然后再加压包扎。
2.3 导管相关性感染：导管相关性感染的主要原因为①操作者置管时无菌操作失败，导致污染导管装置。②患者皮肤菌群迁移。护理对策：①对专业人员进行培训，提高无菌操作的意识和能力。②合理选择穿刺部位。③置管后对穿刺部位进行持续评估，严格执行维护流程，严格无菌技术，每周更换肝素帽1次。④在输注血制品、静脉营养液等液体时，更换输液器的频率要高于输注其他液体
2.4 导管堵塞：导管堵塞的原因如下：①置管前评估不充分；②患者既往有血栓病史或血黏稠度高；③出院后患者未及时来院冲封管；④导管移位、便秘，剧烈咳嗽等导致血液回流，血凝块、纤维蛋白堆积，以及药物沉淀等形成管腔狭窄或堵塞。预防：输入高刺激性药物时，使用氯化钠溶液20ml脉冲式封管，禁止经PICC导管采集血标本。处理：发生堵塞时先检查导管是否关闭、是否打折等，排除原因后，再采用尿激酶10万U，并用NACL溶液稀释20ml，用三通管接头分别接抽尿激酶10ml注射器和空10ml注射器，先用空注射器抽吸经三通接头调节，负压使尿激酶进入导管内，保留20min后，将导管中的药液和溶解的血液抽出，若一次不行可重复多次直至通畅。护理对策：①穿刺前要了解患者的血常规、凝血功能、血黏度及既往史等情况，患者既往有血栓病史，要充分告知术后发生堵管的风险，并把封管时间缩短到每2天1次或更短。②护理人员要自觉做到合理使用导管并进行正确封管，并常规使用正压输液接头③对于血栓性堵管患者可采用溶栓治疗。输液结束时严格遵守封管原则，已发生堵塞。
2.5 导管脱出：主要的原因是固定不当、活动时拽出和更换敷贴不正确等有关。处理：加强对患者护理宣教，嘱患者穿衣袖宽松的衣服，套尼龙袜套，避免活动、更衣时导管受到牵拉而脱出。巡视病房时注意PICC固定情况，发现敷贴松动时及时更换，固定妥当。护理对策：①置管后用S 型法固定好导管。②置管后做好患者及家属的宣教工作。
3 结果
本组病人共有34例发生相关并发症和护理问题，机械性静脉炎6例、导管相关性感染5例、导管堵塞4例、穿刺点渗血7例、导管脱出6例、导管异位6例。
4 讨论
PICC在临床的应用，减少了患者因穿刺带来的痛苦和费用，减轻了护士的工作量，为肿瘤患者提供了安全、方便、有效的输液通路。但PICC有一定的并发症。在临床上减少及避免并发症的出现需要做好以下方面的工作。①安全管理制度落实，保证了患者带管期间的安全，提高了生活质量和对护理工作满意度。②建立PICC安全管理措施：包括PICC导管置管、维护的专职化；PICC 置管操作规程、质量控制标准，以及导管维护流程的规范化；培养护理人员的严谨工作态度，同时在 PICC 置管、维护过程中严格遵守无菌操作的原则；置管前要充分履行告知义务，签“知情同意书”，保证医疗行为的合法性；置管后要把PICC 包装上带条形码的标签贴在“同意书”上。③有效地控制和处理并发症：要不断探索和寻找办法去处理并发症在护理工作中善于观察和，积累，要规范护士的操作流程，提高对PICC 导管的质量维护，有效避免并控制PICC导管并发症的发生。④做好健康教育：在患者带管期间向患者宣教PICC 维护的注意事项及异常情况的观察。强化患者的自我维护意识。
参考文献
[1] 侯小燕.PICC并发症原因分析及护理[J].河北医药，2010，32(16)：2285-2286.
[2] 姚景鹏.内科护理学[M].北京：科学出版社，2000：5 (古再丽努尔·阿布力孜吐尔尼沙·尼亚孜李小凤)