子宫肌瘤:先手术还是先妊娠?
近年来，随着微创观念在外科学的发展，以及高科技手术器械的不断创新，腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越受到重视。
腹腔镜手术是它通过肚脐附近的穿刺孔，插入一细长的内视镜，以查看盆腔和腹部器官。一般取2～3个小切口放置套管针，操作器械通过套管针进入腹腔进行手术。最早，它只适用于良性囊肿，通过穿刺抽液，然后将囊皮经过套管针取出。
由于切口小，术后往往无明显不适，术后2～3天既可以出院。国外报道，大多数患者在两周内可恢复正常工作和锻炼。
目前，妇科腹腔镜手术已经从单纯的附件(输卵管和/或卵巢)手术，发展到子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，并进一步扩大到宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌等恶性肿瘤手术。这一方面要求有高科技的手术器械，如智能单/双极电凝器、超声刀、血管结扎钳等；另一方面，也要求手术者有较高的腔镜下操作技术水平。
5种情况需要手术治疗
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子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30～50岁多见。根据中华医学会《临床治疗指南》(2007年)的标准，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期，往往不需治疗，可3～6个月复查一次。以下情况需要手术治疗：①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多、继发贫血；③有压迫症状(如尿频或排尿困难、排便困难)；④宫颈肌瘤；⑤肌瘤增长迅速，可疑恶性。
子宫肌瘤的手术治疗包括子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，子宫切除的范围可以是全子宫切除、次全子宫切除以及筋膜内子宫切除，年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宫肌瘤剔除术。手术入路都可以经腹、经阴道或经腹腔镜，粘膜下子宫肌瘤可以用宫腔镜进行手术。
经腹手术：
子宫手术的三种术式中，经腹手术是最传统的手术方式，也是各种手术的基础，但腹部切口大，层次多，创伤大，术后痛苦大、恢复慢。虽然宫腔镜、腹腔镜手术与经阴道手术在妇科手术中所占比例日益提高，但某些复杂困难的手术以及处理一些手术并发症的手术，最终还需要行开腹手术。
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经阴道手术：
随着微创观念的加深，更多的手术倾向于利用身体的自然腔道来完成。在妇科具有特别优势的就是经阴道子宫切除术，它与开腹子宫切除的程序完全相反。它是先处理宫颈周围韧带，再向上处理子宫血管及宫旁组织，最后自阴道牵出子宫，缝合阴道残端。由于子宫动脉位置较低，与开腹手术相比，其先结扎子宫动脉，所以手术中出血少。经阴手术最好的适应症是肌瘤不太大、无明显盆腔粘连的全子宫切除术。在一些医院，由于手术技术的提高，子宫次全切除和子宫肌瘤剔除术，也可以经阴道穹隆做小切口来完成，但操作比较困难。经阴手术的优点是创伤小、术后恢复快，缺点是视野小，不能全面探查盆腹腔情况。
腹腔镜手术：
腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术，包括全子宫切除、次全子宫切除、筋膜内子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，除严重肠粘连需行肠粘连分解、或子宫肌瘤过大充满盆腹腔而无操作空间者，以及有心肺疾患等内科情况不能承受腹腔高气压者，几乎适用于各种子宫肌瘤患者。
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腹腔镜辅助经阴道子宫切除术：
这相当于给经阴道手术者加上了一双探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助阴道这个自然腔道取出子宫，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分离粘连，视野更清晰。此种手术还具有以下优点,与单纯经阴道手术相比，此种手术更适合于较大肌瘤合并盆腔粘连以及需要做附件切除的患者；对于阔韧带肌瘤以及宫颈肌瘤，怀疑有输尿管损伤的情况时，腹腔镜下可以探查输尿管的走形及蠕动情况，必要时可以游离输尿管后再断扎血管，避免或减少并发症的发生；子宫经阴道取出并缝合阴道残端后，再次探查盆腹腔，可以彻底止血，及时发现异常，及时处理，如创面大，还可以通过套管针穿刺孔，放置引流管或三腔冲洗管。
腹腔镜下筋膜内子宫切除术：
筋膜内子宫切除术与保留宫颈的次全子宫切除相比，旋切宫颈内膜，即保留了宫颈组织以加强盆底支撑，又切除了宫颈癌的好发部位，预防日后残端宫颈癌的发生。子宫切除后，需要使用子宫旋切器，将子宫体粉碎后分块取出。它适用于较年轻又需要切除子宫的患者。
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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：
子宫旋切器的使用，使得腹腔镜下剔除较大子宫肌瘤成为可能。该设备是在空心管里安装一种锋利的刀片，通电时飞速旋转，将肌瘤切成条形取出。腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术时间的长短，取决于子宫肌瘤的数量、大小和肌瘤在肌壁内的深度，与手术者的经验水平也有很大关系。
子宫肌瘤剔除术，无论经腹还是经腹腔镜，都可能会发生创面渗血。经腹手术，助手可以直接钳夹或按压创面止血，有时还可以穿过阔韧带在子宫峡部上止血带。腹腔镜下剔除子宫肌瘤时，通过单极电钩切开子宫浆肌层及假包膜，双极电凝充分止血，加上腹腔的高气压也有一定的压迫作用，瘤床止血并非难以控制。最好的止血，就是迅速地缝合。
熟练的缝合技术，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术快速安全完成的基本保障。腹腔镜下缝合子宫切口，可以全层褥式包埋缝合，利用较多的浆肌层填塞，达到压迫止血，避免术后血肿形成。有些术者，为了减少术中出血，尝试结扎子宫动脉的方法，先分离结扎子宫动脉，再做肌瘤剔除，缝合时创面出血明显减少，术后通过侧枝循环，子宫的血供可以恢复。腹腔镜下操作可以使术者始终看到子宫的全貌，如切口设计是否良好，缝合后的子宫形态如何等等，可以达到与开腹手术同样满意的效果。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对肠管的干扰及影响小，加上创面止血材料及腹腔防粘连药物的应用，可大大减少术后盆腔肠管及大网膜粘连的发生，使得术后恢复快，住院时间短，因而受到更多年轻患者的青睐。
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先手术还是先妊娠？
对于年轻未生育的子宫肌瘤患者，是先手术还是先妊娠，各存利弊。
子宫肌瘤患者如果怀孕，一般对孕妇和胎儿均无明显危害。一般较小(小于5厘米)的肌瘤，无明显临床症状，可以先妊娠。由于妊娠子宫血流的增加，孕期子宫肌瘤容易增大，严重时(尤其是较大的肌瘤)发生红色变性，需要在孕期做急诊手术行肌瘤剔除术。子宫肌瘤合并妊娠可能引起的主要问题是：流产、早产与胎位异常(胎儿臀位较头位发生率高)。子宫下段肌瘤位置低，会影响胎儿先露部的下降，胎儿的娩出往往需要剖宫产。
孕期一般不需要行子宫肌瘤剔除术，剖宫产术中是否做肌瘤剔除，各家观点也不甚统一。合并大肌瘤的产妇，因子宫收缩不良，容易出现产时、产后大出血，故有人建议术中应同时行子宫肌瘤剔除。而多数情况下，产后子宫肌瘤会略有缩小，且剖宫产术中子宫充血明显，剔除肌瘤时，也容易发生大出血，甚至有剖宫产术中行子宫肌瘤剔除，产妇大出血而抢救无效死亡的病例报告，所以保守的观念是剖宫产术中尽量不做肌瘤剔除。一般浆膜下子宫肌瘤对子宫收缩的影响小，但剔除手术相对容易，引起出血的可能性小，可以同时手术，避免日后再次手术。肌壁间肌瘤容易影响子宫复旧，导致产后出血，剔除时，创面也容易大出血，因此具体情况要结合病情具体分析，特别是与产妇及家属交代利弊，争取配合。
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对于较大(大于妊娠10周)的子宫肌瘤，易出现流产、早产或红色变性等并发症，可以考虑先行子宫肌瘤剔除术。行子宫肌瘤剔除术，患者应注意以下问题：
① 子宫肌瘤剔除术后再妊娠的问题。子宫肌瘤剔除术后怀孕的产妇，最大风险在于产时可能发生子宫破裂，往往需要剖宫产分娩。至于术后怀孕的时间，比较保守的建议为术后2年后，台湾有专家建议术后6月即可怀孕。当然这首先与子宫肌瘤在肌壁间的位置有关，肌瘤距离子宫粘膜层越近(特别是穿透宫腔的)，术后需要等待的时间越长。目前，北京市已有数起关于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂、胎儿死亡的病例报告。当然原因可能是多方面的。比如术后怀孕的时间，原来剔除肌瘤的数目多少、肌瘤位置的深浅等；与缝合后子宫切口的愈合情况也有一定关系，如切口较大，靠纤维瘢痕组织增生而愈合的子宫切口，较容易发生子宫破裂。一旦子宫破裂，无论胎儿是否死亡，都需要剖宫产取出胎儿，并行子宫切除术，产妇将丧失生育能力。因此应做到孕期定期产检，临产前尽早住院，一旦有先兆子宫破裂，及时行剖宫产术结束分娩。
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② 术后复发与残留的问题。有些较大的肌瘤，虽然是单发的，有时病理结果可能是“富于细胞型子宫肌瘤”，它是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种病理类型，临床表现为容易复发。对于多发性子宫肌瘤，有些小如米粒的肌壁间子宫肌瘤，术中可能根本就看不到、摸不着，因此术后可能出现残留或复发。尤其是腹腔镜手术，缺乏触摸的感觉，更易造成残留。因此，对于等待生育的患者，如果是多发性子宫肌瘤，开腹手术更容易剔除得干净彻底，减少复发。
作者介绍：
范文生，硕士，解放军总医院妇产科副主任医师，主要从事子宫内膜异位症及妇科良性肿瘤的微创治疗。
卢彦平，博士，解放军总医院妇产科副主任医师，擅长妇产科常见疾病的规范化诊断处理：孕前咨询、孕期保健、病理产科，尤其是妊娠期糖尿病、妊娠高血压病的诊治。, http://www.100md.com(范文生 卢彦平)
腹腔镜手术是它通过肚脐附近的穿刺孔，插入一细长的内视镜，以查看盆腔和腹部器官。一般取2～3个小切口放置套管针，操作器械通过套管针进入腹腔进行手术。最早，它只适用于良性囊肿，通过穿刺抽液，然后将囊皮经过套管针取出。
由于切口小，术后往往无明显不适，术后2～3天既可以出院。国外报道，大多数患者在两周内可恢复正常工作和锻炼。
目前，妇科腹腔镜手术已经从单纯的附件(输卵管和/或卵巢)手术，发展到子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，并进一步扩大到宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌等恶性肿瘤手术。这一方面要求有高科技的手术器械，如智能单/双极电凝器、超声刀、血管结扎钳等；另一方面，也要求手术者有较高的腔镜下操作技术水平。
5种情况需要手术治疗
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子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30～50岁多见。根据中华医学会《临床治疗指南》(2007年)的标准，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期，往往不需治疗，可3～6个月复查一次。以下情况需要手术治疗：①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多、继发贫血；③有压迫症状(如尿频或排尿困难、排便困难)；④宫颈肌瘤；⑤肌瘤增长迅速，可疑恶性。
子宫肌瘤的手术治疗包括子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，子宫切除的范围可以是全子宫切除、次全子宫切除以及筋膜内子宫切除，年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宫肌瘤剔除术。手术入路都可以经腹、经阴道或经腹腔镜，粘膜下子宫肌瘤可以用宫腔镜进行手术。
经腹手术：
子宫手术的三种术式中，经腹手术是最传统的手术方式，也是各种手术的基础，但腹部切口大，层次多，创伤大，术后痛苦大、恢复慢。虽然宫腔镜、腹腔镜手术与经阴道手术在妇科手术中所占比例日益提高，但某些复杂困难的手术以及处理一些手术并发症的手术，最终还需要行开腹手术。
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经阴道手术：
随着微创观念的加深，更多的手术倾向于利用身体的自然腔道来完成。在妇科具有特别优势的就是经阴道子宫切除术，它与开腹子宫切除的程序完全相反。它是先处理宫颈周围韧带，再向上处理子宫血管及宫旁组织，最后自阴道牵出子宫，缝合阴道残端。由于子宫动脉位置较低，与开腹手术相比，其先结扎子宫动脉，所以手术中出血少。经阴手术最好的适应症是肌瘤不太大、无明显盆腔粘连的全子宫切除术。在一些医院，由于手术技术的提高，子宫次全切除和子宫肌瘤剔除术，也可以经阴道穹隆做小切口来完成，但操作比较困难。经阴手术的优点是创伤小、术后恢复快，缺点是视野小，不能全面探查盆腹腔情况。
腹腔镜手术：
腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术，包括全子宫切除、次全子宫切除、筋膜内子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，除严重肠粘连需行肠粘连分解、或子宫肌瘤过大充满盆腹腔而无操作空间者，以及有心肺疾患等内科情况不能承受腹腔高气压者，几乎适用于各种子宫肌瘤患者。
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腹腔镜辅助经阴道子宫切除术：
这相当于给经阴道手术者加上了一双探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助阴道这个自然腔道取出子宫，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分离粘连，视野更清晰。此种手术还具有以下优点,与单纯经阴道手术相比，此种手术更适合于较大肌瘤合并盆腔粘连以及需要做附件切除的患者；对于阔韧带肌瘤以及宫颈肌瘤，怀疑有输尿管损伤的情况时，腹腔镜下可以探查输尿管的走形及蠕动情况，必要时可以游离输尿管后再断扎血管，避免或减少并发症的发生；子宫经阴道取出并缝合阴道残端后，再次探查盆腹腔，可以彻底止血，及时发现异常，及时处理，如创面大，还可以通过套管针穿刺孔，放置引流管或三腔冲洗管。
腹腔镜下筋膜内子宫切除术：
筋膜内子宫切除术与保留宫颈的次全子宫切除相比，旋切宫颈内膜，即保留了宫颈组织以加强盆底支撑，又切除了宫颈癌的好发部位，预防日后残端宫颈癌的发生。子宫切除后，需要使用子宫旋切器，将子宫体粉碎后分块取出。它适用于较年轻又需要切除子宫的患者。
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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：
子宫旋切器的使用，使得腹腔镜下剔除较大子宫肌瘤成为可能。该设备是在空心管里安装一种锋利的刀片，通电时飞速旋转，将肌瘤切成条形取出。腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术时间的长短，取决于子宫肌瘤的数量、大小和肌瘤在肌壁内的深度，与手术者的经验水平也有很大关系。
子宫肌瘤剔除术，无论经腹还是经腹腔镜，都可能会发生创面渗血。经腹手术，助手可以直接钳夹或按压创面止血，有时还可以穿过阔韧带在子宫峡部上止血带。腹腔镜下剔除子宫肌瘤时，通过单极电钩切开子宫浆肌层及假包膜，双极电凝充分止血，加上腹腔的高气压也有一定的压迫作用，瘤床止血并非难以控制。最好的止血，就是迅速地缝合。
熟练的缝合技术，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术快速安全完成的基本保障。腹腔镜下缝合子宫切口，可以全层褥式包埋缝合，利用较多的浆肌层填塞，达到压迫止血，避免术后血肿形成。有些术者，为了减少术中出血，尝试结扎子宫动脉的方法，先分离结扎子宫动脉，再做肌瘤剔除，缝合时创面出血明显减少，术后通过侧枝循环，子宫的血供可以恢复。腹腔镜下操作可以使术者始终看到子宫的全貌，如切口设计是否良好，缝合后的子宫形态如何等等，可以达到与开腹手术同样满意的效果。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对肠管的干扰及影响小，加上创面止血材料及腹腔防粘连药物的应用，可大大减少术后盆腔肠管及大网膜粘连的发生，使得术后恢复快，住院时间短，因而受到更多年轻患者的青睐。
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先手术还是先妊娠？
对于年轻未生育的子宫肌瘤患者，是先手术还是先妊娠，各存利弊。
子宫肌瘤患者如果怀孕，一般对孕妇和胎儿均无明显危害。一般较小(小于5厘米)的肌瘤，无明显临床症状，可以先妊娠。由于妊娠子宫血流的增加，孕期子宫肌瘤容易增大，严重时(尤其是较大的肌瘤)发生红色变性，需要在孕期做急诊手术行肌瘤剔除术。子宫肌瘤合并妊娠可能引起的主要问题是：流产、早产与胎位异常(胎儿臀位较头位发生率高)。子宫下段肌瘤位置低，会影响胎儿先露部的下降，胎儿的娩出往往需要剖宫产。
孕期一般不需要行子宫肌瘤剔除术，剖宫产术中是否做肌瘤剔除，各家观点也不甚统一。合并大肌瘤的产妇，因子宫收缩不良，容易出现产时、产后大出血，故有人建议术中应同时行子宫肌瘤剔除。而多数情况下，产后子宫肌瘤会略有缩小，且剖宫产术中子宫充血明显，剔除肌瘤时，也容易发生大出血，甚至有剖宫产术中行子宫肌瘤剔除，产妇大出血而抢救无效死亡的病例报告，所以保守的观念是剖宫产术中尽量不做肌瘤剔除。一般浆膜下子宫肌瘤对子宫收缩的影响小，但剔除手术相对容易，引起出血的可能性小，可以同时手术，避免日后再次手术。肌壁间肌瘤容易影响子宫复旧，导致产后出血，剔除时，创面也容易大出血，因此具体情况要结合病情具体分析，特别是与产妇及家属交代利弊，争取配合。
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对于较大(大于妊娠10周)的子宫肌瘤，易出现流产、早产或红色变性等并发症，可以考虑先行子宫肌瘤剔除术。行子宫肌瘤剔除术，患者应注意以下问题：
① 子宫肌瘤剔除术后再妊娠的问题。子宫肌瘤剔除术后怀孕的产妇，最大风险在于产时可能发生子宫破裂，往往需要剖宫产分娩。至于术后怀孕的时间，比较保守的建议为术后2年后，台湾有专家建议术后6月即可怀孕。当然这首先与子宫肌瘤在肌壁间的位置有关，肌瘤距离子宫粘膜层越近(特别是穿透宫腔的)，术后需要等待的时间越长。目前，北京市已有数起关于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂、胎儿死亡的病例报告。当然原因可能是多方面的。比如术后怀孕的时间，原来剔除肌瘤的数目多少、肌瘤位置的深浅等；与缝合后子宫切口的愈合情况也有一定关系，如切口较大，靠纤维瘢痕组织增生而愈合的子宫切口，较容易发生子宫破裂。一旦子宫破裂，无论胎儿是否死亡，都需要剖宫产取出胎儿，并行子宫切除术，产妇将丧失生育能力。因此应做到孕期定期产检，临产前尽早住院，一旦有先兆子宫破裂，及时行剖宫产术结束分娩。
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② 术后复发与残留的问题。有些较大的肌瘤，虽然是单发的，有时病理结果可能是“富于细胞型子宫肌瘤”，它是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种病理类型，临床表现为容易复发。对于多发性子宫肌瘤，有些小如米粒的肌壁间子宫肌瘤，术中可能根本就看不到、摸不着，因此术后可能出现残留或复发。尤其是腹腔镜手术，缺乏触摸的感觉，更易造成残留。因此，对于等待生育的患者，如果是多发性子宫肌瘤，开腹手术更容易剔除得干净彻底，减少复发。
作者介绍：
范文生，硕士，解放军总医院妇产科副主任医师，主要从事子宫内膜异位症及妇科良性肿瘤的微创治疗。
卢彦平，博士，解放军总医院妇产科副主任医师，擅长妇产科常见疾病的规范化诊断处理：孕前咨询、孕期保健、病理产科，尤其是妊娠期糖尿病、妊娠高血压病的诊治。, http://www.100md.com(范文生 卢彦平)
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