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巧从口内根除喉癌
http://www.100md.com 2012年6月1日 《大众健康》 2012年第6期
     62岁的谢先生最近比较烦。以往清晨溜早时,一向大嗓门的他,总爱和几个老友,在树林里放声高歌。一曲豪壮的老歌,真提精气神。可是半年前,不知怎地,嗓子总哑,高音也唱不上去了。

    开始,老谢并没在意,依然每天抽一包多的香烟,这个习惯都40多年了。“哪个烟友不都是每年要闹几回嗓子,咳嗽、喑哑,多喝点水,弄点清音含片,挺半个多月也就好了。”

    一晃半年过去。老谢纳闷,药没少吃,社区医院的雾化吸入也做了几回,可是嗓子哑越来越重了。非但不能唱歌,平时和邻居朋友说话时,声音嘶哑也很明显了。

    在家人和朋友催促下,老谢夫妇决定到大医院耳鼻喉专科看病。

    老谢患喉癌了

    半夜早起排队,终于挂到咽喉专家号。医生检查后,安排做纤维喉镜。

    一拿到喉镜报告,老谢夫妇就害怕了,结论是:“双侧声带前端和前联合粗糙新生物,部分溃疡形成,Ca可能性大”。

    接着,马上安排喉镜活检。纤细的活检钳从喉镜里伸进去,钳取一块声带肿瘤,做病理切片检查。

    一周后,忐忑不安的谢先生一家,再次来到医院。病理报告是:“声带中分化鳞癌。”

    患喉癌了!全家人的心一下子沉了下来。

    很快,医院安排进一步检查,肺和喉CT扫描、颈部淋巴结超声、抽血等。不久,谢先生住进了北京协和医院耳鼻喉科,接受下一步治疗。

    选择什么治疗方法呢

    患病后,紧张的一家人到处打听;大学毕业的女儿还到书店翻阅喉外科学,并且上网查了很多资料,越看心里越没底。原来喉癌的治疗五花八门:气管切开后的喉裂开声带切除、半喉切除、环上喉切除、全喉切除、从口腔里做激光切除等,还有放射治疗和化学治疗。到底选择什么方法治疗最好呢?

    医生耐心地和谢先生一家共同分析了病情:“谢先生的喉肿瘤位于两侧声带的前端和声带连接处(前联合),喉CT扫描没有发现肿瘤侵犯喉软骨。目前,根据喉癌局部侵犯程度,可以从轻到重依次分为:T1期、T2期、T3期和T4期。谢先生的肿瘤属于比较早期的喉癌(T1b),而且,颈部淋巴结和肺等处没有发现转移。”

    医生接着说:“在我们国内,早期喉癌的治疗,可以选择一些经颈部切开喉的部分切除手术,在根除肿瘤基础上,保留喉说话和呼吸等功能。如果医院设备完善,手术医师有较丰富的内镜显微手术的经验,也可以选择经口腔切除喉癌的微创手术。这就像孙悟空经铁扇公主的嘴钻到她的身体里施展拳脚。这种显微手术不但创伤小,并且避免气管切开,术后恢复很快。疗效和颈部入路的喉部分切除术手术相似。但老谢的上颌门齿参差不齐,松动,术中喉镜可能导致病牙脱落。其次,也可以选择非手术治疗:放疗。但是治疗周期长,费用高,咽喉腔会长期干燥不适。”

    听了医生详尽的介绍,全家人了解了喉癌各种治疗的优缺点。回家商量后,最终决定选择经口腔喉癌微创切除术,签了手术同意书。

    巧从口内根除喉癌

    住院后第三天手术。

    静脉输液、麻醉诱导,老谢不知不觉“睡着了”。然后是经口腔插细麻醉管,全身麻醉。手术按部就班、有条不紊地进行。

    第一步,固定和保护松动的牙齿。

    经口腔切除喉癌,需要放置一个较粗的金属喉镜。为了充分暴露喉腔,患者的头部要尽量后仰,使嘴巴和喉腔气道保持成一条直线,这样金属喉镜才能顺利插入到喉部(图1)。即使这样,因每个病人胖瘦、牙齿长短或松动、下颌骨小或后缩等因素,还会给喉镜插入造成麻烦。手术中,喉镜可能会对上颌的门齿和舌头造成巨大挤压,甚至造成牙齿脱落和舌萎缩。老谢的上颌门齿参差不齐,松动,只能用丝线将松动的门齿与邻近的健康牙齿结扎到一起,并放置牙垫,防止病牙脱落,形成呼吸道异物。

    第二步,小号喉镜联合喉内窥镜,充分暴露喉腔肿瘤。

    为适应老谢的牙齿,选择了较细的小号喉镜。即使这样,操作中,因为忌惮牙齿脱落,仍无法用力上挑喉镜,位于声带前部的肿瘤和喉镜不在一条直线上,不能充分暴露肿瘤边界,显微镜和CO2激光由于光线直线原理,难以成角度地操作。只有选择30度喉内窥镜和电视监视器,才能完全暴露肿瘤(图2)。为了配合内窥镜成角度操作,选择了可以弯曲的低温等离子喉刀头手术。

    第三步,完整切除喉癌。

    内窥镜电视下,按照图3绿色虚线标出的切除范围,用低温等离子刀沿着肿瘤“安全缘”依次切断:声带后部、室带中部、会厌根部少许和声门下,沿着甲状软骨膜下完整切除了肿瘤。前联合和附近的软骨内板再消融切除部分组织,减少肿瘤复发。

    第四步,手术收尾阶段。

    喉切除的手术部位,各个边缘切除少许组织分别送病理,保证肿瘤切除彻底。 松开喉镜,解除喉腔压迫,仔细观察几分钟,喉内是否出血。因为经口微创手术通常不做气管切开术,术后喉内出血较多时,可能会引起窒息。

    手术顺利完成。牙齿无一脱落。麻醉恢复,患者安全返回病房。

    次日上午能经口吃饭,顺利出院。医生告之要一周后到门诊复查,了解病理结果。

    一周后,病理报告显示,肿瘤切除彻底,无需其他治疗了。没有颈部切开和气管切开,仅从口里就根除了肿瘤,还没损伤牙齿,仅仅4天就出院了。老谢一家非常满意。

    医生在门诊反复叮嘱:三年内,每隔4~6个月,必须复查,做喉镜等项检查。并且,要终身禁烟,忌饮烈性酒,防止胃酸反流等。要减少诱发喉癌的因素

    一年半后,做了几次喉镜检查,没有发现肿瘤复发迹象。手术成功了。

    哪些因素容易让人患喉癌

    和其他恶性肿瘤一样,喉癌发病的真正原因还没有搞清楚。专家们已经了解到一些内在和外部的危险因素与喉癌发生有关。

    喉癌最主要的危险因素是吸烟,90%以上的喉癌患者都有长期吸烟的习惯。长期喝烈性酒则协同增强吸烟的致癌作用。所以,喉癌患者治疗后,医生会反复叮嘱病人禁烟和忌白酒。

    此外,喉癌更多见于男性,男女发病的一般比例为10∶1。但是,我国东北地区女性喉癌患病高于其他地区,有人推测可能与北方封闭厨房环境下,接触做饭油烟较多有关,或者东北女性吸烟者较多。其次,乳头状瘤病毒感染,癌症家族史,胃食管反流,长期接触塑料、燃油、放射线,涂料等,也都不同程度与喉癌发生有一定的关系。

    咽喉不适、声嘶,32周是个槛

    根据喉癌生长的部位,分为:声门区喉癌、声门上区喉癌和声门下区喉癌。前两类最多见,各自的临床表现和肿瘤特性差别很大。

    声门区喉癌生长在声带,早期就出现声音嘶哑,容易早发现。而且,声带癌很少出现颈淋巴结转移,所以治疗效果最好。

    声门上区喉癌发生隐匿,早期声带正常,不影响发音,开始症状往往不明显,可有轻微咽痛、咽异物感等轻微不适。患者往往在肿瘤较大时,出现呼吸困难、吞咽疼痛和声带麻痹后才就诊。此外,声门上区的淋巴管丰富,容易出现颈部淋巴结转移。

    总之,有咽喉部不适,声音嘶哑表现,若持续32周不好转,最好到医院做喉镜仔细检查。尤其是中年以上男性、长期吸烟者,喉癌发现得越早,治疗效果越好,喉功能保留得也越多。

    李五一,中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院耳鼻咽喉科主任医师,教授,硕士研究生导师。从事睡眠呼吸外科诊断和治疗、经口上气道肿瘤微创手术、头颈外科、嗓音外科、吞咽障碍、咽喉气管食管疾病等临床研究多年,在该领域积累了丰富临床经验。开创了许多微创手术,避免了传统开放手术的创伤,并取得很好疗效。, 百拇医药