冠心病医疗面面观(一)
眼下，冠心病已是常见病之一了。而该病临床表现的多样性，急性发病的突然性，发作时的高度危险性，治疗的复杂性、长期性，再加上街头巷尾宣传的随意性，使人感到冠心病神秘难测，治疗时更不知究竟应何所适从，所用药物也十分混乱。显然，普及冠心病知识是十分必要的。为此，我们选择一些冠心病患者的实例，解说分析一些大家关心的问题，希望能有助于中老年朋友们对冠心病的认识与理解。
病例1：李先生，男，78岁。10年前因饱餐后快走时胸骨后及咽部堵闷不适，稍休息即可好转，两个月后入院治疗。当时他已患高血压15年、糖尿病5年，吸烟20 年。入院后心电图运动试验示有前壁心肌缺血，但不显著；冠状动脉造影证实，左前降支近端有一处中等度狭窄，其余两支冠脉有多处轻微狭窄。李先生希望药物治疗，讨论后我们也决定暂予以药物为主的综合治疗。我们首先要求他：戒烟，控制血压(使之低于130/80毫米汞柱)，控制血糖(空腹低于126毫克/分升，餐后低于140 毫克/分升)，控制血胆固醇(低于180毫克/分升)，保持标准体重，适当活动，精神不过分紧张，不过劳，不过饱，防便秘，防寒保暖。然后告之服用以下药物：倍他乐克25毫克，每日两次(后逐渐增至100毫克，每日两次)；消心痛10～20毫克，每日3～4次；缓释硝苯地平10毫克，每日两次；舒降之20毫克，每日一次；阿司匹林100毫克，每日一次。身边常备硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含服。有问题应随时来医院，无问题时也要每月复诊。内科治疗效果差时要考虑介入治疗。李先生10年来完全按要求去做。如今，仅服用倍他乐克、一平苏、舒降之、阿司匹林，日常活动不受限，已多年无心绞痛发作。
, http://www.100md.com
评述：李先生患有冠心病、心绞痛的诊断很明确。因为有典型的心绞痛症状，即饱餐后快走时，因胸骨后及咽部有堵塞样的不适而必须停步，但休息片刻即可消失。其高龄、高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素可为佐证。直接证据则是造影证实有冠脉狭窄及心电图运动试验阳性。李先生的心绞痛病史已两个月，且病情平稳，故为稳定性心绞痛。造影结果虽可见三支血管皆有病变，但右冠及回旋支病变很轻微，故实际上是左前降支单支病。因其心绞痛症状不重(饱餐后较剧烈运动时才诱发)，造影表现亦非显著狭窄，故可暂行药物治疗。稳定性心绞痛治疗的目的有二：一是防止发生心肌梗死或突然死亡；二是减少心绞痛发作以提高生活质量。为此，治疗方案需包括三项内容：①稳定冠脉内的粥样硬化斑块，其中包括戒烟、控制血脂、控制血糖、控制血压、减肥等，这些均为冠状动脉粥样硬化斑块发生发展的危险因素，故控制危险因素乃是防治冠心病的根本。②控制心绞痛的发生，这包括不紧张、不过劳、不过饱、不便秘、防寒保暖、服用抗心绞痛药物等。③防意外事件发生，如服用阿司匹林、舒降之等。可以看出，这些安排固然要由医生规划指导，但更需要患者本人在生活方式、饮食起居、行为习惯等各方面做重大的有时是很痛苦的调整。而李先生接受了患有冠心病的事实，与医生充分合作，因此得到了很好的回报。
, 百拇医药
相关问题解答
得了冠心病到底应该服用哪些药物？
仍以稳定性心绞痛为例(这是最常见的类型)。其治疗的两个目标、三项内容已如上述。经国内外长期观察，反复验证，以下是当前可能实现上述目的的最重要的药物。
阿司匹林 便宜、易得，可显著减少冠心病发生突然变故的可能性，故只要没有出现副作用，如过敏、出血等，心绞痛患者应每天服用该药75—150毫克。近来，又有氯吡格雷等新的抗血小板药问世，效果亦好。
他汀类降脂药 如辛伐他汀(舒降之)，阿托法他汀(立普妥)等。国内外实验均已证明.这类药物不仅可降低血液中胆固醇，还可减小斑块体积、延缓斑块发展、保护血管内皮、对抗局部炎症等，从而可稳定冠脉内的斑块。大规模临床试验结果表明，他汀类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和心肌梗死、不稳定心绞痛等严重事件的发生率，对血脂不甚高的患者也是如此。故可以说，他；丁类降脂药已成为冠心病患者必不可少的药物。
, 百拇医药
转化酶抑制药 如雷米普利(瑞泰)，西拉普利(一平苏)等。它们原本是降压药，但大规模临床试验证明，对血压并不甚高的患者，这类药也可降低心血管病的死亡率、心肌梗死及脑卒中的发生率。伴有糖尿病、患过心梗、有心功能不全的患者服这类药物获益更显著。
B受体阻断药 如美多心安(倍他乐克)、氨酰心安、比索洛尔(康可)等。这类药可减慢心率，增加舒张期心脏供血,又可减小心肌收缩力、降低血压，因此可减少心脏做功，防止心绞痛发作，增加病人的运动耐受力。故B受体阻断药是心绞痛病人缓解心肌缺血、防止心绞痛发作的最重要的药物，是首选药物。此外，该药还可减少心律失常.减少病人猝死和其他不良事件的发生，对病人的近期与远期预后均极有好处。只要无禁忌证，如心脏房室传导阻滞、心率过慢、哮喘病等，均应考虑使用这类药。
钙离子拮抗药 如硝苯地平(缓释或控释片)和硫氮草酮等。这类药可扩张冠状动脉、增加心肌供血，还可降低血压，从而缓解或预防心绞痛，特别适合于由冠状动脉痉挛引起，与机体活动无关的自发性心绞痛。该药还可与B受体阻断药合用以增强抗心绞痛效果，更可用于不能服用B受体阻断药(由于禁忌证或不良反应)的心绞痛患者。
, 百拇医药
硝酸酯类 如消心痛、五单硝(鲁南新康，长效异乐定，德明)、硝酸甘油(片剂和喷雾剂)等。这类药，尤其是硝酸甘油，舌下含服或喷雾可迅速缓解心绞痛，口服则可预防心绞痛的发作。与上述两类抗心绞痛药合用，可增强抗心绞痛效果。
以上药物屡经验证，被大家公认是机理明确.效果显著的抗心绞痛药。当然，在治疗中并不是简单的堆砌这些药物.而要因人因病因时辨证施治，恰当选择，恰当组合。
病例2：方先生，男，54岁，3年前因阵发性严重胸痛1周入院。入院后在安静状态下即有胸痛发作，发作时心电图示有极显著的心肌缺血。冠脉造影说明前降支近端几乎完全闭塞，右冠脉有一支轻度狭窄。在前降支近端做局部扩张，置入支架后胸痛消失。出院时我们告诫他：必须减肥，必须戒烟，必须控制血脂，必须控制血压，必须适当运动，要按医嘱服用药物，定期来院复查。不料他一去无音讯。3年后见到方先生，他依然红光满面，肥胖如昔，烟味扑鼻。他说，病又犯了。冠脉造影说明右冠慢性闭塞，前降支中部有长段中重度狭窄，回旋支中部轻度狭窄。结论是：内科无计可施，去外科做搭桥手术。
, 百拇医药
评述：方先生第一次住院所患的是极为危险的不稳定心绞痛。依据是：患病时间短.仅1周；病情重，不活动时也发作；发作时心电图的缺血改变极明显。及时的冠脉造影和介入治疗使之转危为安。糟糕的是出院后他全不以医生的话为然，认为首次发病纯属偶然，依然是我行我素，大吃大喝，饱食油腻厚味，吸烟酗酒，懒得活动，结果是大腹便便难消.血脂、血压居高不下，最终将自己送上了手术台。在此提醒大家，一旦有过冠心病发作，必须终身采取上述有效措施，预防再次发作。要知道，目前还没有可使人与冠心病告别的奇方秘术。
相关问题解答
什么是不稳定心绞痛?它很危险吗?
不稳定心绞痛包括三种情况：①新近发生，病史在一个月以内的心绞痛②忽然较前加剧的心绞痛③不紧张、不活动、平静状态下也发作的自发性心绞痛。这几种心绞痛的病理基础是冠状动脉内的斑块破裂并导致血栓形成。如果血栓足够大，以至造成血管完全闭塞，就会发生可十白的急性心肌梗死或猝死；如不够大，未造成血管的完全闭塞，则可使心绞痛突然发生或使原有的心绞痛加剧。方先生的第一次发病应属于第一种情况，但与第二种情况仅差之毫厘了。故有不稳定心绞痛症状时必须及时就医。, 百拇医药(郑知刚)
病例1：李先生，男，78岁。10年前因饱餐后快走时胸骨后及咽部堵闷不适，稍休息即可好转，两个月后入院治疗。当时他已患高血压15年、糖尿病5年，吸烟20 年。入院后心电图运动试验示有前壁心肌缺血，但不显著；冠状动脉造影证实，左前降支近端有一处中等度狭窄，其余两支冠脉有多处轻微狭窄。李先生希望药物治疗，讨论后我们也决定暂予以药物为主的综合治疗。我们首先要求他：戒烟，控制血压(使之低于130/80毫米汞柱)，控制血糖(空腹低于126毫克/分升，餐后低于140 毫克/分升)，控制血胆固醇(低于180毫克/分升)，保持标准体重，适当活动，精神不过分紧张，不过劳，不过饱，防便秘，防寒保暖。然后告之服用以下药物：倍他乐克25毫克，每日两次(后逐渐增至100毫克，每日两次)；消心痛10～20毫克，每日3～4次；缓释硝苯地平10毫克，每日两次；舒降之20毫克，每日一次；阿司匹林100毫克，每日一次。身边常备硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含服。有问题应随时来医院，无问题时也要每月复诊。内科治疗效果差时要考虑介入治疗。李先生10年来完全按要求去做。如今，仅服用倍他乐克、一平苏、舒降之、阿司匹林，日常活动不受限，已多年无心绞痛发作。
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评述：李先生患有冠心病、心绞痛的诊断很明确。因为有典型的心绞痛症状，即饱餐后快走时，因胸骨后及咽部有堵塞样的不适而必须停步，但休息片刻即可消失。其高龄、高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素可为佐证。直接证据则是造影证实有冠脉狭窄及心电图运动试验阳性。李先生的心绞痛病史已两个月，且病情平稳，故为稳定性心绞痛。造影结果虽可见三支血管皆有病变，但右冠及回旋支病变很轻微，故实际上是左前降支单支病。因其心绞痛症状不重(饱餐后较剧烈运动时才诱发)，造影表现亦非显著狭窄，故可暂行药物治疗。稳定性心绞痛治疗的目的有二：一是防止发生心肌梗死或突然死亡；二是减少心绞痛发作以提高生活质量。为此，治疗方案需包括三项内容：①稳定冠脉内的粥样硬化斑块，其中包括戒烟、控制血脂、控制血糖、控制血压、减肥等，这些均为冠状动脉粥样硬化斑块发生发展的危险因素，故控制危险因素乃是防治冠心病的根本。②控制心绞痛的发生，这包括不紧张、不过劳、不过饱、不便秘、防寒保暖、服用抗心绞痛药物等。③防意外事件发生，如服用阿司匹林、舒降之等。可以看出，这些安排固然要由医生规划指导，但更需要患者本人在生活方式、饮食起居、行为习惯等各方面做重大的有时是很痛苦的调整。而李先生接受了患有冠心病的事实，与医生充分合作，因此得到了很好的回报。
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得了冠心病到底应该服用哪些药物？
仍以稳定性心绞痛为例(这是最常见的类型)。其治疗的两个目标、三项内容已如上述。经国内外长期观察，反复验证，以下是当前可能实现上述目的的最重要的药物。
阿司匹林 便宜、易得，可显著减少冠心病发生突然变故的可能性，故只要没有出现副作用，如过敏、出血等，心绞痛患者应每天服用该药75—150毫克。近来，又有氯吡格雷等新的抗血小板药问世，效果亦好。
他汀类降脂药 如辛伐他汀(舒降之)，阿托法他汀(立普妥)等。国内外实验均已证明.这类药物不仅可降低血液中胆固醇，还可减小斑块体积、延缓斑块发展、保护血管内皮、对抗局部炎症等，从而可稳定冠脉内的斑块。大规模临床试验结果表明，他汀类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和心肌梗死、不稳定心绞痛等严重事件的发生率，对血脂不甚高的患者也是如此。故可以说，他；丁类降脂药已成为冠心病患者必不可少的药物。
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B受体阻断药 如美多心安(倍他乐克)、氨酰心安、比索洛尔(康可)等。这类药可减慢心率，增加舒张期心脏供血,又可减小心肌收缩力、降低血压，因此可减少心脏做功，防止心绞痛发作，增加病人的运动耐受力。故B受体阻断药是心绞痛病人缓解心肌缺血、防止心绞痛发作的最重要的药物，是首选药物。此外，该药还可减少心律失常.减少病人猝死和其他不良事件的发生，对病人的近期与远期预后均极有好处。只要无禁忌证，如心脏房室传导阻滞、心率过慢、哮喘病等，均应考虑使用这类药。
钙离子拮抗药 如硝苯地平(缓释或控释片)和硫氮草酮等。这类药可扩张冠状动脉、增加心肌供血，还可降低血压，从而缓解或预防心绞痛，特别适合于由冠状动脉痉挛引起，与机体活动无关的自发性心绞痛。该药还可与B受体阻断药合用以增强抗心绞痛效果，更可用于不能服用B受体阻断药(由于禁忌证或不良反应)的心绞痛患者。
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以上药物屡经验证，被大家公认是机理明确.效果显著的抗心绞痛药。当然，在治疗中并不是简单的堆砌这些药物.而要因人因病因时辨证施治，恰当选择，恰当组合。
病例2：方先生，男，54岁，3年前因阵发性严重胸痛1周入院。入院后在安静状态下即有胸痛发作，发作时心电图示有极显著的心肌缺血。冠脉造影说明前降支近端几乎完全闭塞，右冠脉有一支轻度狭窄。在前降支近端做局部扩张，置入支架后胸痛消失。出院时我们告诫他：必须减肥，必须戒烟，必须控制血脂，必须控制血压，必须适当运动，要按医嘱服用药物，定期来院复查。不料他一去无音讯。3年后见到方先生，他依然红光满面，肥胖如昔，烟味扑鼻。他说，病又犯了。冠脉造影说明右冠慢性闭塞，前降支中部有长段中重度狭窄，回旋支中部轻度狭窄。结论是：内科无计可施，去外科做搭桥手术。
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什么是不稳定心绞痛?它很危险吗?
不稳定心绞痛包括三种情况：①新近发生，病史在一个月以内的心绞痛②忽然较前加剧的心绞痛③不紧张、不活动、平静状态下也发作的自发性心绞痛。这几种心绞痛的病理基础是冠状动脉内的斑块破裂并导致血栓形成。如果血栓足够大，以至造成血管完全闭塞，就会发生可十白的急性心肌梗死或猝死；如不够大，未造成血管的完全闭塞，则可使心绞痛突然发生或使原有的心绞痛加剧。方先生的第一次发病应属于第一种情况，但与第二种情况仅差之毫厘了。故有不稳定心绞痛症状时必须及时就医。, 百拇医药(郑知刚)