当前位置: 首页 > 期刊 > 《中老年保健》 > 2007年第9期
编号:11499964
把积极治疗放在首位
http://www.100md.com 2007年9月1日 《中老年保健》 2007年第9期
把积极治疗放在首位
把积极治疗放在首位
把积极治疗放在首位
把积极治疗放在首位
把积极治疗放在首位
把积极治疗放在首位
把积极治疗放在首位

     9月20日是“世界心脏日”。在心脏病患者中有一个特殊的群体,就是同时患有糖尿病的患者。可以说,糖尿病和心脏病互为不良推动因素。所以同时患有糖尿病和心脏病的人更要积极治疗,以减少猝死、心肌梗死等悲剧的发生。

    糖尿病容易合并冠心病

    研究显示,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的冠心病发病率更高。在合并冠心病的糖尿病患者中,高血压、心力衰竭、外周动脉疾病、脑血管疾病和肾病的发生率也升高,因此病情更严重。

    根据临床和心电图改变,世界卫生组织将冠心病分为五种类型,即猝死、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常。其中心绞痛又分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

    还有一种从发病缓急、病理和治疗出发的分类方法。其一是慢性过程:动脉粥样硬化逐渐进展,使冠状动脉发生一定程度的狭窄,主要表现为稳定型劳累心绞痛;其二是急性表现:因动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,形成血栓使心肌供血突然减少,表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和猝死等一系列急性冠脉综合征。糖尿病患者急性冠脉综合征的发生率、死亡率明显增加。

    为什么糖尿病患者易于发生缺血性心脏病

    1. 糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、功能异常。血管内膜的内皮细胞有调控凝血和血栓形成的功能,一旦受损,患者就容易发生血管功能紊乱,形成血栓等。

    2. 糖尿病患者的血管内皮细胞还会释放细胞因子,细胞因子使粥样斑块不稳定易于破裂,斑块破裂是血栓形成的基础。

    3. 糖尿病患者的血小板与非糖尿病患者不同,当受到刺激时,血小板发生聚集的可能性大大增加,从而使患者发生血栓事件的危险性也增加。

    4. 糖尿病患者的高胰岛素血症和高血糖,可以加速动脉粥样硬化的发生和发展。

    糖尿病合并冠心病的特点

    1. 发病早、比例高。冠心病可发生在糖尿病之前、之中或之后,一般1型糖尿病可自30岁左右并发冠心病,2型糖尿病多在50岁左右并发冠心病。糖尿病并发冠心病者约为55%,为非糖尿病患者冠心病发病率的2~4倍。

    2. 女性保护作用消失。在非糖尿病患者绝经期前,冠心病患病率明显低于同龄男性,而在糖尿病患者中这种差异消失。

    3. 症状不典型的多见,无症状性心肌缺血发生率为22%,而非糖尿病患者无症状性心肌缺血的发病率为11%;无痛性心肌梗死发生率约为40%~50%,而非糖尿病者约为20%。研究认为这可能与糖尿病合并神经病变有关。

    4. 糖尿病合并冠心病时往往还伴发多种其他疾病,如高血压、脑卒中、血脂紊乱、肥胖、痛风等。

    5. 冠状动脉病变严重而弥漫,往往是多支病变,发病以急性冠脉综合征为多见,且预后较差。

    6. 糖尿病冠心病患者往往伴有心脏自主神经病变。

    糖尿病合并冠心病的一般治疗

    冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾。因此除了注意健康的生活方式(如合理膳食、有氧运动、戒烟、限酒)和防治引起冠心病的危险因素(如高血压、高血脂、高血糖)外,主要的治疗原则,应是降低心肌的耗氧量和增加心肌的供血供氧,常用药物如下。

    1.降低心肌耗氧量

    (1)β-受体阻滞剂

    糖尿病患者应用该类药物获益大于非糖尿病患者。它可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量。亦可与钙拮抗剂合用。但这类药物有加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的风险,应谨慎应用。主要制剂有:

    (2)其他抗心肌缺血的药

    2.增加缺血心肌的供血、供氧

    临床上主要通过硝酸酯类药及钙拮抗剂来扩张冠状动脉,增加缺血心肌的供血。常用的制剂有:

    (1)硝酸酯类

    (2)钙拮抗剂

    3.抗血小板药物

    抗血小板治疗能防止糖尿病患者动脉斑块破裂后的血栓形成,而在急性血管事件的治疗中,抗血小板治疗能防止血栓的进一步发展。已经发生过心血管事件的患者,抗血小板治疗应终身维持,可以防止进一步的斑块破裂后再次发生血管事件。

    4.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

    这两类药物是糖尿病合并冠心病患者治疗的重要组成部分,它们可以抑制和延缓糖尿病患者动脉粥样硬化的发生,保护血管内皮细胞,使血管致栓及致炎作用减轻,从而使心血管事件发生率明显降低。ACEI和ARB不但能使视网膜和肾的微血管病变减轻,而且也可改善大血管如冠状动脉的进展及预后。主要制剂有:

    (1)血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)

    (2)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

    5.联合用药

    联合用药的优点是各自不良反应可以相互抵消。

    β-受体阻滞剂、钙拮抗剂及长效硝酸甘油制剂的联合被广泛用于慢性稳定型心绞痛。

    心肌缺血如发生在心率快时,可联合用β-受体阻滞剂和硝酸甘油类药物。

    心肌缺血如发生在心率不快时,可联合使用钙拮抗剂和硝酸甘油类药物。变异型心绞痛常用地尔硫艹加硝苯地平。

    6.介入治疗

    介入治疗近二十余年来发展迅速,其疗效显著、创伤小、疗程短,主要包括支架术、切割球囊技术、经皮冠状动脉腔内成形术等等。介入治疗需要掌握严格的适应证,绝不能滥用。

    糖尿病合并冠心病急性发病的治疗

    糖尿病合并冠心病急性发病的治疗与非糖尿病者相同。主要的措施有:

    1.抗血小板治疗 对急性冠脉综合征应先给予负荷量,然后再给予维持量。常用药物有阿司匹林、氯吡格雷(波力维)和西洛他唑(培达)。

    2.溶栓治疗 目前溶栓药物主要有尿激酶、链激酶和重组织纤维蛋白酶原激活剂及低分子量肝素。

    3.介入性治疗 如冠脉放支架。

    4.强化控制血糖 在急性心梗后,特别是在有糖尿病时,应用胰岛素可以拮抗上述不良效应,并改善致凝状态。已有研究显示,输入胰岛素以早期改善代谢异常,可获益。

    5. 强化降脂治疗 纠正血脂代谢紊乱。

    6. 强化降压治疗 使血压达到治疗目标值(糖尿病合并高血压时)。, 百拇医药(徐世全)