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糖尿病治疗焦点漫话——胰岛素强化治疗的“软着陆”
http://www.100md.com 2008年11月1日 《中老年保健》 2008年第11期
     指南与达标---想说爱你不容易

    目前,糖尿病学界最流行的口号是“指南”,最响亮的语言是“达标”,“达标”最有力的措施就是强化治疗。强化治疗已经深入人心,它已经为中国糖尿病治疗的进步起到非常重要的推动作用。但是,作为新生事物,强化治疗带来很多好处的同时,也出现一些迫切需要完善的问题。下述两个病例可能会引起我们的思考。

    病例甲:57岁,女性,身高1.67米,体重80公斤,已确诊糖尿病16年。2003年到2007年1月4年间用大剂量胰岛素治疗,用量为60单位、日。空腹血糖为7~8毫摩尔/升,餐后为8~13毫摩尔/升。最近5个月使用胰岛素剂量已经超过60单位,又联合应用格华止、瑞同。最近两个月来频繁出现低血糖,伴有头晕、饥饿等症状。患者自行把睡前中效胰岛素从16单位减为12单位。(评论:逼到需要患者自己减药的程度,需要我们这些做医生的仔细思量)。患者于2007年5月8日再次就诊。医生建议停用全部药物。停药后检测空腹血糖7.9毫摩尔/升。进食8块饼干后,2小时后血糖水平为10.7毫摩尔/升。一直停药,2007年5月到9月10日,复测2小时的血糖为11.1毫摩尔/升、12.2毫摩尔/升。(试问,这样的病例使用胰岛素60单位/日,又联合应用格华止、瑞同是否合理?)
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    病例乙:男性,40岁。空腹血糖16.65毫摩尔/升,使用达美康80毫克,每天2次,拜唐苹50毫克,每天3次,治疗数月后因血糖控制差,于2002年6月开始用30R胰岛素,剂量20单位、日。血糖水平5.05毫摩尔/升、6.55毫摩尔/升、6.99毫摩尔/升、6.83毫摩尔/升。2003年1月,血糖水平是4.66毫摩尔/升、5.88毫摩尔/升、6.88毫摩尔/升、6.44毫摩尔/升,有饥饿感,偶有高血糖。及至2005年3月,患者使用胰岛素治疗2年零9个月,空腹血糖是3.44毫摩尔/升、3.94毫摩尔/升,餐后血糖是3.89毫摩尔/升、2.78毫摩尔/升,但是有时7.77毫摩尔/升。对于这样的患者,血糖水平时而达标,时而不达标。下一步应当如何治疗?我个人认为初诊糖尿病病人不需要用7个月的胰岛素。虽然没有发生低血糖的症状,但实际上有潜在的低血糖风险。追问病史,患者一天吃6餐,餐后每两三个小时要加餐,伴有频繁的低血糖。随即建议停药。停药2天后空腹血糖是4.46毫摩尔/升,餐后血糖是7.22~7.77毫摩尔/升。可见停药与用药时血糖水平相当(评论:初诊糖尿病人使用胰岛素7个月,血糖水平控制还可以,是不是证明治疗很成功呢?其实认为治疗成功可以,不成功也可以。说不成功是因为患者被迫一天吃6餐,才能保证血糖维持在这个水平。)!
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    这两个病例的共同特征是:初诊糖尿病患者,医生用药后发生低血糖,此时停用降血糖药以后,血糖水平控制的反而更好!所以有人说低血糖是糖尿病治疗的拦路虎并不过分。实际上,强化治疗不产生低血糖是不可能的,因为血糖越接近正常,越容易发生低血糖。强化治疗造成低血糖的几率比非强化治疗增加3倍!

    达标与胰岛素治疗

    2型糖尿病需不需要胰岛素治疗?

    关于血糖控制的目标,很多权威机构提供了治疗的达标标准:空腹血糖在6毫摩尔/升左右,餐后血糖不能超过8毫摩尔/升,糖化血红蛋白小于6%或者小于6.5%。实际上正常的糖化血红蛋白是4%~6%。糖化血红蛋白6.5%是可以接受的标准。但是如果不产生低血糖,可能血糖还要更低一些才好。我62岁了,现在的餐后糖化血红蛋白是4.9%,所以说年轻人应该比我好得多。4%~6%是很理想的水平。但是这个水平很可能出现低血糖。有40%的人血糖维持在6%~8%水平,也是可以的。但血糖到8%以上是不能容忍的。很可惜,无论在美国、英国还是在中国,糖化血红蛋白未达标的人还有很多,只有20%的糖尿病患者处于非常理想的水平。中国的情况并不好于别的国家,糖化血红蛋白大于7.5%的人群几乎占全部患者一半,小于6.5%的只有四分之一。未能达标有多种原因,其中对胰岛素治疗后果的预见存在误区是很重要的一条。

    UKPDS研究显示,为了使血糖达标,6年中开始使用胰岛素的患者占53%,9年以后有80%的人都需要用胰岛素。也就是说,不依靠胰岛素不能使大多数糖尿病例血糖达标!所以达标需要胰岛素治疗是毫无疑问的。(待续), http://www.100md.com(李光伟)