终末期肝肾病患者同侧颈内静脉置入多条导管的可行性
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【摘要】 目的 探讨在终末期肝肾病患者同侧颈内静脉置入多条导管的可行性。方法 43例接受同种异体肝、肾和肝肾联合移植术患者，用Seldinger穿剌插管法，在右侧颈内静脉同时放置包括容量性肺动脉导管1条、双腔中心静脉导管1～2条等多条导管。结果 43例中39例同时放置2条，4例同时放置3条导管均成功。误入动脉2例、血肿1例。结论 同侧颈内静脉置入多条导管是可行的，且具有节约成本，操作、管理方便等优点。
【关键词】 颈内静脉；多条导管
Feasibility study of multiple catheters inserting via same side internal jugular vein in the treatment of advanced liver and kidney disease
CHEN Yiqun,KANG Jian,LAI Ximing.
Department of Anesthesia,Taiping People's Hospital of Dongguan City,Guangdong,Dongguan 523900
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of multiple catheters inserting via same side internal jugular vein in the treatment of advanced renal and liver disease.Methods Using Seldinger technique,one pulmonary artery catheter and 1～2 central venous catheters were inserted via same side internal jugular vein in 43 patients receiving allogeneic transplantation of liver and kidney.Results All the operations were successful.39 patients were inserted with two catheters (one SwanGanz volume pulmonary artery catheter and one central venous catheter),4 patients were inserted with three catheters (one SwanGanz volume pulmonary artery catheter and two central venous catheters).Complications: 2 cases of arterial puncture (4.7%) and 1 case of hematoma (2.3%).Conclusion The multiple catheters inserting via same side internal jugular vein in the treatment of advanced liver and kidney disease is feasible,with economic and convenient merits in treatment.
【Key words】 internal jugular vein;multiple catheters
中心静脉置管首选右颈内静脉[1]，由于现代麻醉的重点已由麻醉实施转移到对机能的监测、调节和控制，需要置入的导管越来越多。为此，我们尝试在终末期肝肾病患者同侧颈内静脉同时放置多条导管，探讨其可行性，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肝移植术患者15例(终末期肝病11例，早期肝癌4例)，肾移植术28例(65岁以上终末期肾病患者24例，合并心功能不全者4例)，声凝仪测定促凝血时间(ACT)>300 s者17例(39.5%)，血小板功能<1.0者19例(44.2%)。
1.2 方法 全部患者采用Seldinger穿剌插管法[1]，穿剌插管工具：一次性中心静脉导管复合装(ABLE南海百合双腔：7Fr20 cm或(和)11.5Fr13 cm)，爱德华容量性肺动脉导管(6腔7.5Fr)及8.5Fr鞘管，3M透明敷料。具体操作：首选右侧颈内静脉(中间径路)，第1穿剌点根据病情需要置入的导管数和患者颈部长短调整稍高1～3 cm；第2穿剌点为第1穿剌点下1.5～2 cm处，第3穿剌点依次类推。导管的放置顺序根据导管留置的时间长短而定，先放留置时间短的，最后放留置时间长的。即先放置肺动脉导管，双腔11.5Fr和7Fr。第1穿剌点用7＃注射针头局麻和试探，先与额面呈45～60度角，再向同侧乳头方向进针，边进针边回抽，深度以不穿透静脉后壁为宜，忌将针头全部剌入。试穿成功后换18G“Y”型穿剌针按试穿时的方向、角度进针，进针深度比试穿时略深,回血通畅后压低注射器换左手用拇、食指固定，且手背贴在患者皮肤上，再次回抽，回血通畅后置入引导钢丝；置引导钢丝时应无阻力，置入20 cm(与“Y”型针钢丝入口平齐)，退出穿剌针，左手食指压住穿剌点，待钢丝露出时与拇指一起捏住钢丝，并与退针的右手配合逐步将针退出，而左手拇、食指捏住钢丝仅露出尾端1 cm，中指和无名指绷紧穿剌点皮肤，右手持刀紧贴钢丝切开皮肤3～5 mm，右手拇、食指捏住扩张器和鞘管(8.5Fr)的近心端使其露出1 cm，套入后由左手拇、食指捏住部分扩张器近心端和钢丝，右手将钢丝送入扩张器直至钢丝从扩张器接口露出，再用左手拇、食指捏住钢丝尾端1 cm将扩张器和鞘管沿钢丝送入，将钢丝重新导入助推器备用。第2穿剌点穿剌时，可利用已置入的导管引导，即左手食指先摸清鞘管的位置，将指腹放在鞘管上并曲屈指关节使指甲面与患者皮肤垂直，直接用18G穿剌针穿剌。第3穿剌点穿剌时以此类推。缝针固定时避开颈外静脉，酒精纱块、透明敷料覆盖固定。
2 结果
2.1 43例患者，同侧颈内静脉放置2条导管39例，放置3条导管4例，均成功。
2.2 穿剌插管的并发症 43例患者中，误入动脉2例、血肿1例，无液、气胸，神经损伤等严重并发症。
3 讨论
3.1 终末期肝、肾病患者中心静脉插管的特点 多有出凝血障碍或高血压、毛细血管脆性增加，易发生血肿；已往多次穿剌，穿剌部位疤痕形成，皮肤瘙痒、皮损，穿剌部位不易确定；而术中、术后液体治疗[2，3]、心功能的评估、组织的氧供氧耗、血管活性药的应用、可能的血滤、血透措施等等，均要求放置多条中心静脉导管。
3.2 穿剌程序和技巧 (1)体位：标准体位是去枕头低足高位(15度)。患者颈椎活动受限者可不强求，甚至可加高枕头。双肩垫起与否、头转向对侧的程度等要依具体情况而定，以患者相对舒适为宜，关键是胸锁乳突肌要松弛，患者穿剌侧的手放在侧面。(2)穿剌程序和技巧：穿剌前必须先摸清颈总动脉的搏动、环状软骨的位置、既往穿剌点疤痕走向、皮下脂肪的厚度、胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，在两肌头形成的三角顶点做标记；左食指压在标记点上，定位，其余各指顺势轻放在患者皮肤上，若颈总动脉搏动正好落在穿剌点上，则左食指指腹移至其上方稍用力下压并屈曲指关节，让指甲面与皮肤垂直，穿剌针紧贴指甲面。
3.3 穿剌困难的对策和并发症的防治 颈内静脉穿剌初次失败，往往是定位有误，应重新定位，尤其是检查穿剌侧的手是否贴在身体侧，不要在一个方向上反复进针，先按标准位，然后向内外试穿。用18G穿剌针前须细针先试探，有时回血的颜色难以判断，稍有疑惑，不可冒然行事，应重新定位后试穿；按压力去判断常常误导，最可靠的方法是抽取浅静脉血对比(如颈外静脉)。误入动脉尤其是已置导管时，不可立刻拔出，应先向第六颈椎横突压迫后再退针并持续按压30 min，酌情冰敷。若血肿不大(气管无移位)，改由经验丰富者操作，在血肿上下摸清动脉搏动，紧贴外侧进针。血肿较大时，定位困难，应放弃，改由其他入路。血肿过大，应做好气管插管和切开的准备。同侧颈内静脉置入多条导管是可行的，且具有节约成本，操作、管理方便等优点。
参考文献
1 陈锡明，杭燕南.中心静脉插管和测压见：佘守章主编.临床监测学.第1版.广州:广东科技出版社，1997.917.
2 秦再生，陈辉.肾移植.见：古妙宁，刘怀琼，陈仲清主编.器官移植麻醉及围术期处理.第3版.北京:人民军医出版社，2002.210211.
3 谢桐，徐琴君.肾移植.见：王海燕主编：肾脏病学.第2版北京：人民卫生出版社，1996.15831584.
作者单位： 523900 广东省东莞市太平人民医院功能科(陈益群)，麻醉科(康健、赖西铭)
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