前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状筋膜瓣的临床应用研究
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【摘要】 目的 探讨应用前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状筋膜瓣的可行性。方法 临床应用13例，用以修复手背皮肤缺损。结果 13例筋膜瓣全部成活，9例获得较完整随访，时间3～10个月，手部外观无臃肿，局部皮肤质地及弹性良好，创伤较小，不以牺牲大血管及供区皮肤为代价。结论 前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状筋膜瓣用以修复手背皮肤缺损，效果良好。
【关键词】 前臂外侧皮神经；筋膜瓣；移植术；薄中厚皮片；手背
随着工农业机械化程度越来越高，手部受伤的机会大大增加，因手背皮肤缺损，培养肉芽创面后植皮等保守方法几乎已无人应用。我们设计前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状筋膜瓣修复手背皮肤缺损13例，创伤小，成活率高，受、供区外观质地均较好，报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 13例中男8例，女5例；年龄19～41岁。致伤原因：切割伤6例，车祸伤3例，砸伤2例，Ⅲ度电烧伤2例。均为手背大面积皮肤缺损伴部分肌腱外露。其中急诊手术7例，择期手术6例，术前应确保供区无感染灶。
12 手术方法 (1)设计筋膜瓣：以桡动脉茎突返支作为岛状瓣的蒂，根据创面所需岛状瓣大小，于其近端应用逆转设计法，用龙胆紫画成“S”形切口，标明位置、形状。(2)在臂丛神经阻滞麻醉下，驱血、上止血带，患肢常规肥皂水充分洗刷，消毒、铺巾，手背彻底清创、止血、常规冲洗，手暂行包扎。(3)切取方法：以筋膜蒂为起点向近端呈S形切开前臂桡外侧皮肤，深度达真皮为止，沿切线锐性游离皮肤，注意保护真皮下血管网，剥离出所需筋膜大小，缝牵引线，边切取边止血，将包括桡动脉茎突浅支、头静脉及前臂外侧皮神经在内的筋膜瓣向远端小心游离，至蒂部完毕。然后在腕背部制作皮下隧道，将筋膜瓣翻转通过隧道后，无明显张力拉到手背覆盖创面，间断缝合固定，观察筋膜瓣血液循环良好，于侧腹壁以取皮鼓取薄中厚皮片，休整后覆盖筋膜瓣植入创面，筋膜瓣下方及皮片下置橡皮条引流，留线后适当加压打包。缝合前臂S形切口，置橡皮条引流，适当加压包扎。腹壁供皮区凡士林纱布及厚无菌棉垫压迫包扎。(4)术后处理：患者卧床2周，患手20～30度抬高使其略高于心脏水平，距手指40 cm远予40 W灯烤，以利于局部血液循环，注意防止肢体受压，应用抗生素。术后3 d换药，消毒后拔除引流条。术后12 d打开包扎，拆线。术后2周按摩手背皮肤，防止挛缩，锻炼掌指关节。
2 结果
13例筋膜瓣及植皮全部成活，9例随访，患手手指屈曲功能基本接近正常，手背无明显臃肿，外观美观，而供区仅留有线样瘢痕。1例手背植皮轻度挛缩，考虑因其有瘢痕体质所致。
3 讨论
手背皮肤缺损的治疗方法有很多，近年来多采用交臂皮瓣或交腹皮瓣，手术解剖不复杂，无需专门器械，但其需固定单侧患肢甚至双上肢至二次手术断蒂，给患者生活上造成极大不便，使住院花费较多，痊愈后手背较臃肿，常需二次手术成形[1]。Bertelli等[2]1991年提出了皮神经岛状皮瓣的概念，血管网相互吻合交通。1997年，芮永军等[3]报道以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究，遵循“以次要组织修复重要组织；重视美观和功能保护”的原则。其缺点是以牺牲桡动静脉为代价，手背臃肿，前臂供区术后形成一定瘢痕。1997年黄群武等[4]研究发现前臂外侧皮神经支在神经束间或神经旁相互吻合构成纵向(链式)血管网，并借分支与筋膜皮支所形成的皮下筋膜血管网沟通，其远端营养血供主要为桡动脉的茎突返支，可以带前臂外侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣修复前臂远侧或手部的软组织缺损。该术式虽未牺牲主要大血管，但术后手背仍臃肿，受区及供区均遗留大片色素瘢痕，仍是美中不足。在上述基础上，我们通过改进，制成岛状筋瓣，13例手背皮肤缺损患者应用前臂外侧皮神经营养血管逆行岛状筋膜瓣进行修复，取得满意效果。临床实践中我们制作成岛状筋膜瓣，并不携带皮肤，防止全层皮片过厚造成手背臃肿，筋膜瓣过厚时还可适当修薄，而供区皮肤能原位缝合，仅留线样瘢痕，最大可能减少了瘢痕面积；取薄中厚皮片植皮的优点在于成活率高，能防止应用刃厚皮或邮票植皮等因皮片太薄导致手背皮肤后期挛缩，影响功能和外观；本手术启用桡动脉茎突返支，不牺牲桡动、静脉，防止因尺动脉变异致患手抵御寒冷能力差而降低手部功能。注意事项：(1)术者应熟练局部解剖，剥离表层皮肤时，务必在浅静脉的浅层，勿损伤头静脉及真皮下血管网，以防造成筋膜瓣缺血坏死而致手术失败。(2)筋膜瓣要比创面大20%左右，因其切取后要缩小约20%。(3)要以前臂外侧皮神经、头静脉及桡动脉茎突返支为蒂的轴心进行游离，小心加以保护。(4)游离蒂部时，要使蒂部适当多附着周围组织，保护营养支和增加其抗压力。(5)术中注意保护营养血管穿支，尽可能一起游离。(6)腕背部皮下隧道要宽松，以免压迫影响筋膜瓣的血供和回流，并保证缝合筋膜瓣时整个蒂部无张力。(7)必要时须行前臂多普勒以确认所需血管存在和排除解剖变异。
参考文献
1 邵新中皮瓣修复手部皮肤缺损的选择河北医药，2003，25：910
2 Bertelli JA,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm:anatomic basis of neurocutaneous island flaps on the elbow.Surg Radiol Anat,1991,13:345346.
3 芮永军，徐建光以上肢浅表皮神经伴行血为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究中华手外科杂志，1997，13：226230
4 黄群武，廖进民，谢华，等带前臂外侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的研究中华显微外科杂志，1998，4：5659
作者单位： 056001 河北省邯郸县医院外科
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