电视胸腔镜在食管外科中的应用
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电视胸腔镜(videoassisted thoracoscopic surgery,VATS)用于食管手术已有十余年的历史，国内起步较早，但发展较慢且总体水平落后[1]。近年来随着微创手术的迅速发展，VATS在食管外科手术中的应用逐渐被胸外科医师所认识，相信随着科学的发展、手术观念及手术方式的改变、手术技术的不断提高及胸腔镜器械的不断改进，VATS技术将会在食管外科中占有重要的地位。本文就胸腔镜在食管外科中的应用进展进行综述。
1 VATS在食管良性疾病的应用
食管良性疾病是最适合胸腔镜进行微创手术的疾病，创伤小，对呼吸、循环系统影响小，不影响美观[2]，恢复快及住院时间短，在国外发达国家VATS技术目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。
1.1 食管平滑肌瘤 食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，约占食管良性肿瘤的70%[3]。传统的开胸食管平滑肌瘤摘除术是“小手术、大切口”，不利因素较多，而VATS则减少了开胸的不利因素，切口小、手术时间短、创伤小、恢复快，适用于各种大小平滑肌瘤，更适合瘤体较小的病变[4]，直径2～5 cm为最佳。手术入路与操作：VATS入路应根据病变部位而定，国内习惯以右胸入路。也有报道食管中上段病变以右胸入路，下段病变以左胸入路为宜[5]。手术经4个1.0～2.0 cm套管，1个观察孔，2个操作孔，另1孔为牵拉肺叶所用。确定肿瘤位置，术中可用食管扩张子或食管镜辅助寻找，分离病变食管床，电刀切开肿瘤表面肌层至肿瘤包膜，缝线或抓钳牵引肿瘤，钝性分离肿瘤，将肌瘤完整摘除后试水检查粘膜有无破损，如粘膜破损则行粘膜缝合，切开肌层一般不处理。
1.2 贲门失驰缓症 贲门失弛缓症临床认可的治疗方法是Heller手术及食管强行扩张术，而食管肌层切开术是治疗贲门失弛缓症最有效和最标准的术式。自1992年Pellegrini等首次应用腔镜技术行贲门肌层切开治疗贲门失弛缓症以来，因其微创和良好的治疗效果，在发达国家VATS基本上代替了常规手术方式，有效率达90%。国内外不少医院开展此项手术并进行报道[6]。手术入路与操作：以左胸入路为宜，全身麻醉、双腔管单侧通气，并经口置入胃镜至贲门部，在胸壁上选适当位置做3～4个操作孔，置入腔镜及手术器械，电切(凝)切断左下肺韧带，在胃镜指引下用电刀在食管左侧壁切开食管肌层暴露食管粘膜，上至左肺下静脉，下至食管胃连接部胃侧达0.5～1.0 cm，过长易导致反流，过短则达不到临床治疗效果。然后钝性分离使粘膜膨出达食管周径的40%左右，术毕置胸管引流。
1.3 其他良性疾病如食管憩室，国外报道[7，8]在胸腔镜下切除是理想的选择。食管囊肿、裂孔疝的修补、门脉高压断流等均有报道。有报道[9]小儿胸腔镜食管手术如食管闭锁、食管气管瘘等治疗手术获得成功。
2 VATS在食管癌临床应用
2.1 VATS在食管癌临床分期的应用 随着胸腔镜技术的发展，其在食管癌分期应用方面大大提高了淋巴结转移诊断的准确性，及食管癌外浸润程度、肺表面和胸膜有无转移瘤、手术切除的可能性等[10]。国际抗癌联盟的食管癌分期标准[11]为：T2：肿瘤浸及肌层未浸及外膜；T3：肿瘤浸及食管外膜；T4：肿瘤浸及邻近器官。CT无法鉴别肿瘤是否浸及外膜，浸及外膜后无法区分对周围组织、器官是癌性粘连还是癌性浸润，因而影响对T期的正确分期。在淋巴结转移方面，当淋巴结>1.0 cm，CT判断为淋巴结转移。而临床多有报道淋巴结>1.0 cm不一定转移，相反淋巴结<1.0 cm术后病理检查报告已转移，故CT影响对T期的正确判断。而胸腔镜手术探查可确定肿瘤的浸润范围，并能行淋巴结活检，大大提高手术的切除率，为其预后及治疗提供强有力的依据。
2.2 VATS治疗食管癌术式及方法 目前临床术式最常见有：(1)经右胸胸腔镜分离切除食管，上腹切口游离胃或结肠，行颈部吻合术[12]。(2)胸腹腔镜联合，颈部或胸腔内胃食管吻合[13，14]。(3)经左胸胸腔镜分离食管，开腹游离胃，胸内胃食管吻合。(4)胸腔镜辅助下食管癌切除[15，16]等。常规手术步骤：首先胸腔镜游离胸段的食管，其次开腹游离胃，最后颈部切口行胃食管侧端吻合。方法以右胸入路为例，麻醉成功后患者取左侧卧位，前倾15度左右。根据肿瘤部位而分别作胸壁4个1.0～1.5 cm切口，观察镜置肩胛线后第7肋间[17]，操作口位置变化比较多，原则上2个在腋后线，1个在腋前线为牵引暴露用。或五孔法即腋中线第6肋间置镜[18]，4个操作孔分别在腋前线及腋后线第4、第8肋间。有报道置镜于肩胛线第8肋间，在腋前、中、后线第7肋间分别作操作孔，其优点为肋间神经损伤少，术后疼痛范围小，又可利于术中中转开胸。方法：爪型拉钩将肺拉向前下方，电钩沿食管表面纵形切开纵隔胸膜，充分暴露食管，游离奇静脉，用切割缝合器切断或大号血管夹夹闭后剪断，分别在肿瘤上下方沿食管床钝、锐性分离食管，血管可用血管夹、电凝刀或超声刀切断。同时清扫食管旁及隆突下淋巴结。翻身开腹游离胃，在颈部或胸腔内行胃食管吻合。单纯依赖胸腔镜器械操作，手术难度高且十分烦琐，术中需翻身同时影响手术的根治性及安全性，增加了并发症的发生机会。有报道经胸腔镜辅助小切口[19]，即在胸部作8～10 cm的小切口，在胸腔镜及直视结合双视野下操作游离食管，清扫纵隔淋巴结及行胸腔内胃食管侧端吻合，手术难度降低，同时缩短了手术时间，提高了肿瘤手术的根治性[15]。手辅助VATS行食管癌切除术是在VATS辅以小切口术式基础上进行改革，减少术中变换体位，进一步缩短手术时间，减轻创伤程度，同时扩大VATS治疗食管癌的范围。其手术方法包括3个主要部分：开腹游离胃、胸腔镜游离食管、颈部或胸内吻合。具体操作是将患者左侧45度卧位，上腹正中游离胃，用超声刀或电凝切断胃大、小网膜，胃左动脉结扎，将食管下段下牵至腹腔。于贲门处切断食管并结扎断端，闭合贲门侧，同时清扫胃左及贲门淋巴结。沿下段食管右侧打开右侧纵隔胸膜，使胸腹腔相通，右胸分别置入胸腔镜及器械，术者一手操作器械另一手则由腹腔进入胸腔，将食管推入胸腔，并充分暴露后纵隔，以超声刀切开食管旁纵隔胸膜至胸顶部。辅助手钝性分离食管及肿瘤，条索组织用超声刀切割。充分游离奇静脉弓，将食管由奇静脉弓下牵至上纵隔。器械操作和手法相结合进行食管旁、隆突下等部位淋巴结清扫，注意胸导管有无损伤。在胸腔镜监视下将胃经裂孔提入胸腔或颈部，在胸腔内或左颈部行胃食管侧端吻合。如T3期患者肿瘤外浸但尚未固定[20，21]可采用本术式。
3 VATS在食管外科应用的前景
VATS技术在食管良性疾病如平滑肌瘤、贲门失弛缓症等治疗方法与传统开胸手术相比其治疗效果相同，但其创伤小、对呼吸、循环系统影响小及不影响美观等优点是常规开胸无法相比的，故在有条件的医院VATS技术目前已成为食管良性疾病的首选方法。对于食管癌VATS技术的应用目前争议较多，其焦点是VATS手术能否达到常规手术对肿瘤的切除要求。另由于操作繁杂，技术上对术者要求高，要有熟悉的解剖理论基础和丰富的腔镜手术经验，病例选择上也受到一定的限制。相信随着VATS技术的不断成熟，手术观念的改变，器械的不断更新，腔镜技术在食管外科中可能将占据主导地位。
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作者单位： 301700 天津市武清区人民医院胸外科
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