老龄肾移植术患者硬膜外麻醉时的围术期管理
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【摘要】 目的 研究硬膜外麻醉下老龄肾移植患者围术期血液动力学的变化以及对移植肾早期功能的影响。方法 65～81岁老龄肾移植患者(老龄组)54例，硬膜外麻醉，阻滞平面控制在T7±1，并与同期肾移植手术其他年龄组(对照组)50例对比观察。结果 与对照组比较，老龄组术中液体治疗量和局麻药用量小(P<0.05)，舒张压(DBP)在T1～T6降低，差异非常显著(P<0.01)；平均动脉压(MAP)在T4～T6降低，差异显著(P<0.05)，放置容量性肺动脉导管24例中，容量超标者22例(91.7%)；34例(62.9%)需用血管活性药(多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素)，与对照组11例(22.0%)比较差异显著(P<0.05)。移植肾功能延迟恢复(DGF)和急性肾小管坏死(ATN)两组相比差异无显著性。结论 老龄患者肾移植用硬膜外麻醉时，只要加强围术期的监测，必要时用容量性肺动脉导管指导容量治疗，围绕血压、心肺功能调控，致力改善患者的内环境，仍能较好地维护移植肾功能。
【关键词】 老年人；麻醉，硬膜外；肾移植
Management of elderly patients with kidney transplantation at perioperative period undergoing epidural anesthesia
LIU Jixiang,KANG Jian.
Department of Anesthesia,Dongguan Taiping People's Hospital,Guangdong,Dongguan 523900
【Abstract】 Objective To investigate the change of hemodynamics and the effect on renal function by epidural anesthesia in elderly patients with kidney transplantation at perioperative period.Methods 54 patients (the older group,age range 65～81 yr) undergoing kidney transplantation were studied.As compared with other 50 patients in control group.The block plane was maintained at T7±1.Results The amount of liquid treatment and local anesthesia drug in the older group was significantly lower than that of control group (P<0.05).There was a significant difference in DBP at T1～T6 between two groups (P<0.01).There was a significant decrease in MAP at T4～T6 between two groups (P<0.05).34 patients (62.9%) in the older group had to be used with vasoactive drugs (norepinephrine or dopamine),which was significantly different from 11 patients (22.0%) in contrast group (P<0.05).There was no significant difference in DGF and ATN between the two groups (P<0.05).Conclusion The careful management for elder patients with kidney transplantation at perioperative period undergoing epidural anesthesia plays an important role,which could improve grafted kidney function.
【Key words】 elderly people；anesthesia,epidural；kidney transplantation
老龄患者，由于全身性退变及重要器官储备功能的明显降低，于麻醉手术期间较年轻患者易发生重要功能的失代偿状态，增加其危险性[1]。为提高老龄患者肾移植麻醉和手术的安全性，本研究对909例肾移植中的54例(5.9%)老龄患者进行回顾性总结，并与随机抽取的同期肾移植手术其他年龄组50例患者进行对照观察，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 65岁或以上老龄肾移植患者(老龄组)54例，ASA Ⅱ～Ⅲ，男37例，女17例，心功能Ⅰ～Ⅱ级43例，Ⅲ级11例。随机抽取其他年龄组肾移植患者50例为对照组，ASA Ⅱ～Ⅲ，男29例，女21例；平均年龄(47±9)岁；心功能Ⅰ～Ⅱ级。两组原发病为慢性肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。术前24 h内透析超滤1次。供肾热缺血时间5～10 min，冷缺血时间6～9 h。淋巴细胞毒性试验<0.10，群体反应性抗体(PRA)<20%，HLA配型良好。移植血管开放前用Zenapex 25～50 mg、甲基强的松龙500～1 000 mg。
1.2 方法 全部患者均无术前用药。入室后行右颈内静脉或锁骨下静脉穿剌置双腔7Fr导管。老龄组中24例(44.4%)放置容量性肺动脉导管(6腔)，其间液体治疗用右心室射血分数(RVEF)校正的持续心室舒张末期容量指数(CEDVI)进行调控，即：RVEF 0.2，CEDVI 200～240 ml/m2;RVEF 0.3,CEDVI 150～180 ml/m2;RVEF 0.35,CEDVI 125～150 ml/m2;RVEF 0.4,CEDVI 100～120 ml/m2;RVEF 0.5,CEDVI 50～60 ml/m2。超标者严格限制液体，不足者逐步补充，RVEF较低时(<0.3),早期应用正性肌力药[多巴胺或(和)去甲肾上腺素]。容量治疗用晶体液补充禁食、生理需要和伤口蒸发的水分，胶体(羟乙基淀粉、白蛋白)补充失血，SvO2<60%、HGB<80 g/L，开始输血。维持平均动脉压(MAP)>90 mm Hg，中心静脉压(CVP)6～12 cm H2O，血乳酸值<2 mmol/L。术间镇静、镇痛用靶控输注(TCI)，并用脑电双频指数(BIS)和平均动脉压(MAP)闭环调控。L1～2或L2～3硬膜外麻醉，阻滞平面控制在T7±1。试验量用2%利多卡因3 ml，追加和维持用1%罗哌卡因。
13 桡动脉或肱动脉穿剌置管建立有创动脉压监测，床边NOVA血气、电解质、血红蛋白分析。用华翔HXD多功能监护仪监测，每5 min记录1次收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、MAP和CVP，在术前(T0)、手术开始(T1)、移植肾血流开放(T2)、术毕(T3)、术后6 h(T4)、术后12 h(T5)、术后24 h(T6)时点进行比较。以术后第1天血肌酐值/术前基础值≥75%为移植肾功能延迟恢复(DGF)[2]，比较DGF和急性肾小管坏死(ATN)发生率。ATN的诊断标准[3]：临床表现为少尿、无尿或先多尿，然后少尿或无尿，但无发热、移植肾疼痛和肿大等征象，B超检查显示移植肾形态、大小、回声无异常，常有各级动脉阻力指数增高，边缘皮质血流稍少，且可排除血管并发症和尿路并发症所引起的少尿和无尿。
1.4 统计学处理 应用SPSS11.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 性别比、体重 两组患者差异无显著性；与对照组相比，老龄组的手术时间短、术中液体治疗量和局麻药用量小(P<0.05或P<0.01)，见表1。
表1 两组患者一般情况(略)
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01
2.2 SBP、DBP、 MAP和CVP变化 与对照组相比，老龄组的SBP在T0高，差异显著(P<0.05)，T1～6时点持平；DBP在T0持平，T1～6降低，差异非常显著(P<0.01)；MAP在T0～3持平，T4～6降低，差异显著(P<0.05)，见表2。
表2 血压和中心静脉压的变化(略)
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01
2.3 老龄组放置容量性肺动脉导管24例中，容量超标者22例，其中3例术中CVP仅-1～1 mm Hg，经严格控制液体，术后24 h内出超1 500～2 000 ml，患者血流动力学平稳，移植肾的功能维护良好；34例(62.9%)需用血管活性药(多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素)，与对照组11例(22.0%)相比，差异显著(P<0.05)。
2.4 DGF、ATN发生率 对照组：DGF 15例(30.0%)，ATN 2例(3.7%)，无死亡；老龄组：DGF 18例(33.3%)，ATN 5例(9.3%)，死亡1例(多器官衰竭)。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
随着人类寿命的不断延长，老龄人口数量及所占社会人口比重将日益增加，因终末期肾病而需肾移植术治疗者也必将增多[4]，本研究909例中65岁以上老龄患者54例占5.9%；老龄患者肾移植手术用硬膜外麻醉，局麻药的需要量减少，与老龄患者药代、药效动力学改变及对药物的反应性增高以及可能的椎间孔闭缩、向椎旁间隙扩散减少、在椎管内扩散增加有关；对血流动力学的影响表现为舒张压降低在麻醉后至整个围术期，MAP在术后6～12 h降低差异显著(P<0.05)，提示这部分患者心功能代偿十分有限。由于灌注压对移植肾早期功能的影响比较直接，应注意维护MAP>90 mm Hg[2]。根据MAP=CO·SVR/80+CVP，需增加CO或(和)SVR，因而老龄肾移植患者应用正性肌力药的例数较高(34例，62.9%)。容量性肺动脉导管提示老龄终末期肾病患者绝大多数容量过负荷(91.7%)，其中有3例(2.4%)CVP很低，与容量指数超标不符，按容量指数对液体进行严格限制，术后24 h内出超1 500～2 000 ml，患者血流动力学平稳，移植的肾功能维护良好。提示CVP有时不能反映前负荷。老龄肾移植患者术中液体需求量明显减少(33±12)ml/kg，对容量相对不足者应逐步补充，单位时间内不可过快，CVP达目标值即可。DGF和ATN大量的统计资料表明，70岁以上老龄患者与手术有关的病死率约增加3倍，而其中与麻醉有关者约为2%[1]，本研究资料中有1例死亡(1.9%)。总之，老龄肾移植患者用硬膜外麻醉时，具有局麻药用量小、绝大多数容量过负荷、术中所需液体治疗量低、围术期DBP降低明显、需用血管活性药物的例数多等特点。老年人全身机能衰退，尤其心血管代偿功能差，合并症多，故应加强围术期的监测，必要时用容量性肺动脉导管指导容量治疗，围绕血压、心肺功能调控，致力改善患者的内环境，仍能维护移植肾功能。
参考文献
1 萧广钧，招伟贤.老年病人麻醉.见：刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学第2版北京：人民卫生出版社，2000.852861.
2 康健.术中平均动脉压对移植肾早期功能的影响.河北医药，2005，27：491492.
3 李恒，曾甫清，鲁功成，等.尸肾移植术后急性肾小管坏死的回顾性分析.泌尿外科杂志，2002，17：269270.
4 徐米清，傅慧芳老年慢性肾功能衰竭的临床分析，中国全科医学，1999，2：197199
作者单位： 523900 广东省东莞市太平人民医院麻醉科
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