人工机械通气在抢救急性致死性心源性肺水肿中的作用
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【摘要】 目的 探讨机械通气治疗急性致死性心源性肺水肿(急性重症肺水肿)的疗效。方法 对40例急性致死性心源性肺水肿患者，在传统常规治疗同时加用人工机械通气治疗，观察通气前后临床症状和动脉血气变化。结果 36例患者通气治疗后临床症状明显改善，动脉血气与治疗前相比差异非常显著(P<0.01)，40例中，36例患者顺利脱机，成功率90%。结论 人工机械通气治疗急性致死性心源性肺水肿，能迅速改善患者症状及低氧血症，对符合指征的患者，在常规治疗基础上，应及早给予人工机械通气。
【关键词】 肺水肿；人工机械通气；治疗
在以往心源性肺水肿被列为机械通气治疗禁忌证，而现在为良好的适应证[1]。我院自1996年7月至2004年3月共收治40例急性心源性肺水肿患者应用机械通气辅助治疗，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例急性心源性肺水肿患者，男28例，女12例；年龄20～70岁，平均(50±13)岁。40例中，急性心肌梗死18例，缺血性心肌病5例，扩张性心肌病6例，高血压心脏病6例，风湿性心脏病4例，甲亢性心脏病1例。病史及临床表现：慢性阻塞性肺气肿10例占25.0%，昏迷或浅昏迷5例占12.5%，大量或粉红色泡沫痰8例占20.0%，呼吸频率<10次/min或>35次/min 30例占75.0%，PaO2<40 mm Hg 39例占97.5%，PaCO2>60 mm Hg 35例占87.5%，频繁室性早搏或短阵室性心动过速3例占7.5%。患者入院后均经常规抗心衰治疗，包括吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管，急性心肌梗死适合溶栓者给予溶栓治疗等。
1.2 入选标准 经常规治疗2 h症状体征无明显改善，血气分析PaO2<60 mm Hg，末梢血氧饱和度<80%，且有下列表现之一者：(1)极度烦躁不安，昏迷或浅昏迷；(2)呼吸频率<10次/min或>40次/min；(3)心电活动不稳定，如急性心肌梗死，严重心律失常；(4)有严重基础肺疾患，如慢性阻塞性肺气肿；(5)出现高碳酸血症；(6)有严重并发症如严重创伤、大手术，发生急性肺损伤或患者由于应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物排出时。
1.3 治疗方法 所有患者均符合上述入选标准，立即建立人工气道，38例经口插管，两例气管切开。气管插管时右静脉推注维库溴胺4 mg。并接受德国Evit呼吸机，起初通气模式为A/C+PEEP，潮气量8～10 ml/kg，频率16～20次/min，吸呼比为1∶2，吸入氧浓度为60%～80%，峰值流速为28～32 L/m，PEEP 5～8 cm H2O，待患者自主呼吸逐渐恢复后通气模式改为SIMV(RR 8～10次/min)加PSV(12～20 cm H2O)以后根据患者动脉血气和病情，逐渐将吸入气氧浓度降低为40%左右，减慢指令RR，降低PSV水平，待患者意识清楚，原发病及并发症得到控制，末梢循环良好，血压正常，动脉血气和病情持续改善，PSV≤6 cm H2O，FiO2≤40%，仍保持RR<25次/min，SaO2>90%，PaO2>60 mm Hg，可试行脱机，最终拔管。
1.4 观察指标 通气前后的临床表现如神志，肺部口罗音等，记患者的出入水量，动态监测呼吸频率、心率、血压、指尖血氧饱和度、动脉血气和心电图。
1.5 统计学处理 数据采用配对t检验，以±s表示。
2 结果
2.1 人工机械通气治疗前后各种检测指标 见表1。
表1 人工机械通气治疗前后各种检测指标对比(略)
注：与治疗前比较，P<0.01
2.2 人工机械通气治疗前后临床效果和不良反应 5例昏迷患者经人工机械通气后最短1 h，最长6 h神志均转清。通气前心电监护示室性早搏2例，短暂阵发性室性心动过速1例，通气后早搏明显减少，未再有室性心动过速发作。36例患者经人工机械通气后紫绀、呼吸困难等症状明显缓解。7例通气后血压下降，给予多巴胺静脉滴注后，恢复正常。通气时间最短24 h，最长7 d，36例患者顺利脱机，成功率90%，死亡4例，死亡率10%。
3 讨论
急性致死性肺水肿时，心肺功能处于急性失代偿状态。肺水肿时由于换气功能障碍，导致低氧血症。低氧血症刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，而吸气时胸腔压力大幅度下降，不仅可进一步加重肺水肿，也可使左心室的后负荷显著增加。二者均可使心肺功能处于恶性循环状态。低氧血症进一步加重时，可抑制心肌收缩，诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等多脏器衰竭而导致死亡[1]，因此，改善患者的呼吸功能十分重要。而重度肺水肿时，一般氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救缺氧最有效的方法之一[2]。原因为：我国新的急性心肌梗死诊断和治疗指南提出，人工机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一[3]。原因为(1)合理正压机械通气对肺间质水肿有明显的疗效，可以在短时间内使萎缩的肺泡膨胀，迅速改善气体弥散功能，提高血氧饱和度，恢复心肌正常代谢。(2)机械通气还能适当减少体循环静脉回心血量，减轻肺淤血症状。(3)对于心肌梗死患者，血氧升高有助于梗死区边缘缺血组织功能恢复，减少恶性室性心律失常发生。(4)同时可减少呼吸机做功，降低氧耗量，也可使PaO2迅速增高。本组40例急性重症心源性肺水肿患者经常规抗心衰治疗无效，及时采用人工机械通气，通气后临床症状及动脉血气都明显改善，通气前后各临床参数比较差异均非常显著(P<0.01)，36例患者均顺利脱机，抢救成功率90%，说明人工机械通气是抢救急性致死性心源性肺水肿患者有效的方法。目前对于急性致死性心源性肺水肿患者何时进行机械通气尚未有统一的标准，我们的体会是，对于急性心源性肺水肿的患者，应严密观察病情，对于符合入选标准者应及早给予人工机械通气。
参考文献
1 金发光,刘同刚,武艺，等.人工机械通气在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用.中国急救医学,2001,21:396397.
2 郑东升，叶圣勇，周璇急性肺水肿的临床特点及抢救：附78例分析中国全科医学，2004，7：15901591
3 Saccheffi AD,Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.What’s the latest in emergency treatment.Postgrad Med,1998,103:145147.
作者单位： 473300 河南省社旗县卫校(陈玉玲)；河南南阳市第二人民医院(郭清晓、石全宝、聂勤哲)
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