康复治疗对不同阶段脑卒中患者运动功能影响的研究
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【摘要】 目的 探讨康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复及日常生活活动能力的影响，选取最佳康复时间窗。方法 选取颈内动脉系统的脑卒中患者并有神经功能缺失者90例，依据患者发病到开始康复治疗时间划分为早期康复组(<14 d)、延迟康复早期组(15 d～3个月)、延迟康复晚期组(>3个月)，采用神经功能缺损评分(CNS)、上田敏评定及改良巴氏指数(MBI)对患者进行初次和再次评分。结果 3组内患者治疗前后评价均有差异(P<0.01)；3组间治疗前后下肢情况比较：早期康复组优于延迟康复早期组(P<0.01)。结论 脑卒中的康复治疗是有效的，可促进患者功能的全面恢复，发病14 d以内进行康复治疗为最佳康复时间窗。
【关键词】 脑卒中；康复治疗；运动功能；日常生活能力
脑卒中是中老年人的常见病、多发病，致残率高达70～85%[1]，严重影响患者的生存质量，为探讨康复干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能及日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)的影响，我们对脑卒中患者进行了对照性研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年11月～2005年11月在我院住院的脑卒中患者作为研究对象。诊断标准：采用1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准。入选条件：(1)脑梗死或脑出血；(2)初次发病或曾患脑卒中未遗留神经功能缺失患者；(3)年龄在80岁以下；(4)经CT或MRI证实。排除条件：(1)溶栓治疗后肌力4级以上者；(2)蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)的患者；(3)病情恶化、出现新的梗死或出血；(4)出现意识障碍、死亡；(5)自动放弃治疗者。
将患者分为3组、每组各30例：(1)早期康复组：年龄(56.83±10.89)岁，从患者发病到开始康复治疗时间<14 d；(2)延迟康复早期组：年龄(57.83±9.54)岁，从患者发病到开始康复治疗时间为15 d～3个月；(3)延迟康复晚期组：年龄(57.97±9.16)岁，患者发病到开始康复治疗>3个月。
1.2 方法
3组均接受神经科常规治疗，既入院后均给予促进脑组织功能恢复，营养神经细胞的药物，均进行运动疗法治疗，每日至少1次，每次30 min，每周6次，其余时间由家属帮助训练。康复治疗方法：以Bobath为主，配合其他训练方法。根据患者实际情况，分为卧床期、离床期和步行期。(1)卧床期：床上良姿摆位、定时变换体位、关节被动活动、早期坐位及坐位平衡；(2)离床期：坐位平衡、移乘、起立床训练、站立、重心转移、ADL训练等。(3)步行期：步行、站立平衡、上下楼梯等。
1.3 评定
运动功能评定采用上田敏评价法；神经功能缺损评定采用中华医学推荐的神经功能缺损评分(clinical nerve function limitaion score,CNS);日常生活活动能力采用改良巴氏指数(modified barthel index,MBI)。首次评定选择在初次治疗时进行，再次评定于治疗后30 d，由2位医师共同评定。
1.4 统计学方法
评定结果应用SPSS软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21 各组治疗后应用上田敏评分法、改良巴氏指数评分法及临床神经功能缺损评分法进行评定与治疗前比较，差异非常显著(P<0.01)，见表1。表1 三组内各项评价治疗前后比较(略)注：与治疗前相比，*P<0.01
22 3组间多因素分析显示，上肢功能恢复上田敏评分3组差异无显著性，P>0.05，3组间接受运动疗法后，在临床神经功能缺损评分、上田敏评定(下)肢及改良巴氏指数评定方面，早期康复组优于延迟康复早期组、延迟康复早期组优于延迟康复晚期组，P<0.01。见表2。表2 3组间多因素分析各项因素 (略)
3 讨论
脑卒中后患者出现运动能力障碍使患者生活质量下降，也是整个家庭乃至社会的生活质量的重大影响因素。减少患者运动功能障碍，提高其生活质量，是康复工作者在疾病早期就应该关注的问题。
3.1 早期康复的意义
早期主动性的康复医疗既可以减轻脑卒中偏瘫患者的残损程度，也可以减轻患者的残疾程度，这与其他有关早期康复的研究结果相近[2]，也与本次研究结果相一致。早期康复训练不仅有助于提高患者生活质量，也为继续康复或出院打下基础。
3.2 早期康复开始的时间
脑卒中偏瘫恢复从发病后数天开始，1～3个月恢复达最大限度，3个月后因各种继发性障碍恢复减慢，故康复治疗应尽早介入[2]。国外早有学者提出：康复介入越早，患者的功能恢复和整体疗效就越好。在分析急性期症状恶化的原因及表现的基础上，我们认为，早期离开或康复治疗开始的时间不能一概而论。应根据脑卒中的病型、病灶部位及大小、症状轻重程度而决定。为提高早期康复的效果，应考虑症状恶化的因素，由神经科医生、康复科医生配合确定病人离床时间。
3.3 早期康复的机制
以神经发育促进技术为主的综合康复方法，对患者的功能恢复起重要作用。促进技术的作用机制是“形成新的神经通路”。反射和随意运动的结合可促进正确的运动反应的形成，通过反复结合，传导中突触阻力下降，导致这种正确运动可单独由意志引起，从而在中枢神经系统中开通一条新的神经通路，这种正确的运动形成的促进与对不正确的运动形成的抑制结合起来，经过多次重复可将此活动程度编排入锥体外协调系统形成协调运动定型，而使运动的协调性也得到恢复[3-5]。有资料表明进行行动训练不仅在训练的当时能使神经系统功能活动发生短暂的变化，而且还能起到锻炼和加强大脑皮层的活动能力的作用，使神经系统兴奋性和反应性都大为改善；运动可促使大脑皮层厚度增加。蛋白含量上升及新的血管生成，增加脑内肾上腺素、乙酰胆碱等神经介质的分泌。
本次研究表明，脑卒中偏瘫患者康复治疗是有效的，与国家“九五”攻关课题结果一致。下肢运动功能改善较明显，早期康复组优于延迟康复早期组、延迟康复早期组优于延迟康复晚期组。上肢运动功能改善无明显差别，由于上肢的活动较为精细，不容易获得代偿；而下肢活动相对简单，可以获得更大程度的代偿。最佳康复时间窗应为脑卒中发病3个月内。
参考文献
1 曾海辉，燕铁斌，黄利茱，等.脑卒中急性期和非急性期康复疗效及其相关性研究.中国康复医学杂志，1999，9：210212.
2 李红玲，贾子善，宋兰欣，等.脑卒中偏瘫早期康复疗效观察.中华物理医学杂志，1998，6：1 1091 127.
3 王喜全，张京.急性脑血管病偏瘫的早期康复.中国康复医学杂志，1998，13：2829.
4 高聪，蒲蜀湘，朱德仪，等.早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体功能及日常生活能力的影响.中国康复医学杂志，2001，16：2729.
5 张道立，李立勇，周淑梅综合康复疗法对脑外伤偏瘫患者肢体运动功能恢复的影响中国全科医学，2001，4：731732
作者单位： 163113 黑龙江省大庆脑血管病医院脑科
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