胎儿肾盂积水超声检查的价值
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近年来胎儿肾盂积水的超声检查诊断阳性检出率明显增加，临床诊断技术的进步，出生前对胎儿施行干预成为可能[1]。本文就如何准确地做出产前胎儿肾盂积水的诊断，如何适当进行产前干预，以及如何进行预后评价和产后处理综述如下。
1 胎儿肾盂积水的研究背景
输尿管芽于5周时以指数速度快速分支发育成肾单位，于妊娠中期80%的肾单位分化完成，孕36周时发育全部完成。尿液产生开始于孕8周，但胎儿的肾脏在排泄废物和维持体内平衡方面只起很小的作用，而胎盘起着主导作用。胎儿尿液排泄于羊膜腔内，维持适当的羊水量，以利于胚胎及胎肺的正常发育。胎儿尿液是低渗的，到孕16周时，羊水量主要由胎儿尿量维持，并持续到妊娠结束。超声检查时常可看到胎儿充盈的膀胱，胎儿膀胱每1～1.5 h排空1次[2]。
常规产前超声波检查中，妊娠后期胎儿肾盂积水检出率比妊娠早期和中期高。产前胎儿肾盂积水的准确性与产后评价结果进行比较，有假阳性，其原因可能为：(1)没有一个公认的诊断标准；(2)随胎儿发育，部分胎儿肾盂积水可在宫内或出生后自发缓解。
2 胎儿肾盂积水的自发缓解过程几方面
2.1 出生前后，由于肾小管阻力，肾小球滤过率及浓缩能力的不同，使得胎儿尿流量比新生儿大4～6倍。这种高流量可在无显著性梗阻情况下，造成输尿管、肾盂扩张。另外，胎儿输尿管顺应性较强，因此当输尿管末端梗阻时，可表现为扭曲扩张，而在新生儿期尿流量相对降低时，弹性较好的泌尿管道可能恢复正常。
2.2 孕妇在超声检查前大量饮水可对胎儿肾盂径线产生影响。其原因可能是母体水合作用影响羊水体积，反过来间接影响胎尿生成量。
2.3 一些情况下，输尿管近端的扩张是由于部分性或一过性解剖及功能性梗阻导致的，可以在出生后逐渐自发缓解。还有研究认为，胎儿泌尿道对孕期激素的反应而导致暂时性宫内肾盂扩张，另外肾迷走血管的压迫可致间歇性肾盂积水[3]。
3 产前胎儿肾盂积水的超声评价方法
3.1 超声判断胎儿肾盂积水的标准
(1)大多数研究观察胎儿肾盂积水时，均取胎儿的腹部横断面，以脊柱为中心，同时显示胎儿双肾的横断面，测量肾盂前后径(anter oposterior diameter,APD)。Walsh等[4]对预示临床新生儿疾病的肾盂扩张APD测量界值进行探讨，认为判断胎儿肾盂扩张程度必须与其妊娠周数一并考虑方向可做肾盂积水的诊断。Siemens等[5]研究发现，当APD>6 mm(<20孕周)，APD>8 mm(20～30孕周)以及APD>10 mm(>30孕周)的情况下，可确定为肾盂积水。(2)肾盂前后径与肾前后的比值也可作为判断肾盂积水的标志[6]。当该比值>0.5时，预示有意义的肾盂积水。Blachar等[7]则以0.35作为该比值的高限定义肾盂积水。而Stock等[8]认为，以孕33周以前APD≥4 mm，孕33周以后APD≥7 mm作为肾盂积水的标准，要比上述比值更为合理。有的研究者更为严格，建议无论任何妊娠周数的妇女，若超声发现胎儿肾盂扩张≥5 mm，就应加以随访并在出生后进行评价[6]。
3.2 胎儿肾盂积水的表现
在肾盂积水的描述中，应包括积水的严重程度，单侧或双侧；是否伴有输尿管和肾盏扩张及其程度；肾脏的大小，肾实质厚度及回声变化；肾血流量及阻力指数的改变；膀胱大小，壁的厚度，膀胱动态排空情况；羊水量的多少等[1]。此外，还要观察其他系统是否有畸形。
3.3 胎儿泌尿生殖道异常的声像图分类
(1)肾盂输尿管结合部(PUJ)梗阻是胎儿肾盂积水的最多见原因。其特点为：胎儿肾盂扩张而且扩张的程度可以变化，看不到同侧输尿管，膀胱正常，羊水量正常，肾实质回声未见明显异常[1]。(2)当输尿管扩张与肾盂肾盏扩张同时出现时，出生后最常见的疾病是膀胱输尿管反流(VUR)，或巨输尿管，其次是后尿道瓣膜(PUV)，重复畸形和输尿管异位。如果一个男胎表现为显著肾盂积水，输尿管扩张，大而薄的膀胱，肾脏结构正常，羊水量正常，则有可能表明存在巨大的反流[9]，称之为联合性巨膀胱巨输尿管[5，10]。Walsh等[4]进行前瞻性研究表明，诊断为VUR的新生儿多为男性，2/3为双侧，反流分级大多为Ⅲ～Ⅳ级；而在无明确肾盂积水的胎儿中，出生后VUR的诊断率为25%～35%[10]，因此以胎儿肾盂扩张预示VUR的阳性预测值很低，仅为17%[11]。(3)男性PUV的超声特点：单侧或双侧输尿管扩张；肾盂积水，肾实质回声变化，如回声增强或(皮质下)囊肿；膀胱可增大、厚壁伴小梁隆起；后尿道扩张；羊水过少[9]。
3.4 异常超声表现与胎儿肾功能预后的关系
3.4.1 发生肾盂积水的妊娠周数及动态变化：在早期妊娠超声扫查中(24周以前)发现胎儿肾盂积水，其严重疾病的发生比例较高[12]，即越早发现肾盂积水，其预后相对越差。因此，孕28周以前发现肾盂扩张6 mm的胎儿，均需于孕30～40周复查超声；若在中期妊娠发现胎儿肾盂扩张，随访至晚期妊娠时扩张程度变轻者，很少发生泌尿道畸形[12]。
3.4.2 肾盂积水的单/双侧性：胎儿的预后在妊娠早期取决于单/双积水，当对侧肾脏正常，单侧梗阻的胎儿存活率可达100%。在许多情况下，双侧肾盂积水也不一定与坏的结局相关联，如反流和巨输尿管伴随明显双侧肾盂积水但肾功能可能正常。与预后最相关的因素是病变发现的时间、是否伴有相关疾病、是否伴有羊水过少。
3.4.3 胎儿的性别：Broadley等[13]发现双侧肾盂积水的胎儿，男∶女为2.4∶1；68%的男胎和63%的女胎出生后肾功能正常，故虽然肾盂肾盏扩张常见于男胎，但在预后方面无性别差异。
3.4.4 肾盂扩张程度及肾盏扩张与否：Broadley等[13]研究表明预后与肾盂扩张程度相关。随肾盂扩张程度的增加，出生后疾病发生率和手术率也增加，大多数肾盂扩张>15 mm者与泌尿道畸形有关[12]；另外，还发现肾盏扩张与肾盂扩张相关联，更具有敏感性，与疾病和死亡的相关性更强烈。
3.4.5 是否伴有输尿管积水：胎儿输尿管积水同时伴中至重度肾盂肾盏扩张与存在肾脏疾患之间有良好的相关性[13]，高度提示疾病的发生与手术可能。
3.4.6 羊水量：目前认为羊水量是胎儿预后的最佳指标。羊水过少可能与肾发育不良/不全或者严重的输尿管梗阻有关。Oliveira等[14]对胎儿尿路梗阻的预期指标进行多因素分析，认为羊水过少和巨大膀胱是两个独立的影响因素，两个因素综合考虑判断胎儿尿路梗阻的灵敏性为60%，特异性为98.5%。
影响新生儿早期存活率的决定性因素是肺的成熟程度。胎儿肺发育开始于孕3～4周，由管道结构分化至肺泡水平多于24周完成，呼吸系统进一步发育成熟的过程一直持续到分娩。羊水量正常是肺功能正常发育的关键。肺发育最脆弱的时期是妊娠中期，故羊水过少发生的时间对于胎儿预后很重要。
3.4.7肾实质回声及厚度：超声发现肾实质囊肿及实质回声增强，可能提示肾发育不良或严重肾损害，如多囊肾。但单纯凭肾实质回声增强来评价肾脏的功能，其价值有限[15]。当胎儿肾皮质和肾髓质高回声与其他梗阻征象(如羊水过少等)伴随出现，预测肾发育不良的特异性为100%，灵敏性只有60%[16]。卜凡堂等[17]发现晚妊娠儿肾积水宽度<1.63 cm或肾实质厚度>0.58 cm者应视为可复性，积水宽度>2.15 cm或肾实质厚度<0.2 cm为不可复性的肾积水，出生后应及时治疗。
3.4.8 膀胱体积：反复探测不到胎儿膀胱时则高度提示肾发育异常，动态连续观察膀胱的排空情况，有助于提示后尿道的病变。
3.5 胎儿肾功能的评价
单纯超声不能准确判定胎儿肾脏功能，但可以在超声引导下通过22G细针进行膀胱穿刺获取胎儿尿液，通过生化分析来判断胎儿肾功能。对尿钠盐、氯化物、钙及摩尔浓度渗透压的评价可提示不可逆性发育不良，其中尿钙和尿钠分别是预示肾发育不良的最敏感、最特异指标[18]。
4 胎儿的介入治疗
胎儿干预措施包括：胎儿手术、经皮胎儿膀胱羊膜腔分流术、胎儿镜手术等。干预措施可能引起并发症，如出血、败血症、流产、早产(呼吸窘迫综合征)，同时尽管干预措施在技术上是很成功的，但仍有可能发生肾发育不良和肺发育不良，因此必须权衡利弊，故胎儿干预适应证的选择很重要。应用超声进行胎儿初始评价，持续性膀胱膨胀伴上尿路扩张，预示有行干预措施的必要；而孤立的肾盂或肾盂输尿管扩张并不一定与不良预后有关，可不考虑干预措施；女性胎儿很少进行干预，因为女胎很少发生有临床意义的低位尿路梗阻和尿路疾病；对于膀胱出口梗阻、羊水量减少或过少的胎儿应进行膀胱穿刺抽液术，对于羊水量正常的胎儿，干预措施属于相对禁忌；当超声发现胎儿肾脏有囊性变或(和)回声增强，而且一系列生化指标预示胎儿肾发育不良时，则干预措施不必再考虑；当显著性核型异常或超声发现有相关致命性疾病时，可考虑终止妊娠。
5 肾盂积水胎儿出生后的评价与处理措施
当胎儿肾盂积水是单侧或是双侧但不明显时，可应用下列诊断程序：对于出生前已明确有肾盂积水的新生儿，出生后应动态连续观察，首次是在出生后第3天，一次哺乳之后[16]进行超声检查核实。如果仍为肾盂积水，应给予预防性抗生素治疗，以免感染引起肾功能的进一步损害，并于1个月后进行利尿性肾图检查，肾小球滤过率<35%者定为梗阻并行外科手术；肾小球滤过率>35%者定为可疑梗阻，3个月后再进行超声或利尿性肾图检查，恶化者仍采取外科手术；改善或不变者，每6个月进行超声随访[1]。
总之，超声评价胎儿肾盂积水越来越受到人们的重视，它便捷、无创、无放射性，能够准确而灵敏地发现早期妊娠胎儿肾脏的异常。通过对胎儿总体状态的观察，进行全面评估，并可动态随访直至出生以后，从而在一定程度上判断胎儿预后，并能引导穿刺取样分析，选择适应证来指导产前干预措施的实施。
参考文献
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作者单位： 301900 天津蓟县人民医院彩超室
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