大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病的护理体会
【摘要】目的：总结大剂量甲氨蝶呤( HD-MTX)治疗急性淋巴细胞性白血病(ALL)患者的不良反应和护理对策。方法：接受HD-MTX治疗ALL的患者50例被随机分成观察组和对照组各25例。对照组采取常规护理，观察组开展优质的临床护理干预，观察不良反应和化疗的依从性。结果：Ⅲ一Ⅳ级不良反应在观察组中共7例，占6.g%，在对照组中共37例，占33.0%，两组相较差异有统计学意义(P
【关键词】甲氨蝶呤;急性淋巴细胞性白血病;不良反应;依从性
【中图分类号】R473.73
【文献标识码】A
【文章编号】1002-8714(2019) 03-0159-02
ALL为血液内科常见白血病，较其他类型白血病容易出现中枢神经系统浸润，HD-MTX联合化疗是预防和治疗中枢神经系统浸润的方法之一，已逐渐取代头颅放疗[1]。HD-MTX疗效显著，但细胞毒性和不良反应发生率较高，为了保证HD-MTX治疗的顺利实施，我们必须采取一定的防治措施。本文对25例采取HD-MTX治疗的ALL患者实施全面的护理干预，观察干预效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：经细胞化学检查、骨髓穿刺活检、血常规检查，符合ALL诊断标准[2]，所有患者均为首次发病。
排除标准：存在重要脏器严重功能损害或严重并发症者，患者或家属不接受参与此次研究。
将2018年5月-2019年1月在我科治疗的ALL患者50例随机分成两组，每组各25例。对照组男13例，女12例，年龄14-40岁，平均年龄(27.5±1.1)岁，HD-MTX治疗共91次;观察组男11例，女14例，年龄13-36岁，平均年龄(23.6±1.5)岁，HD-MTX治疗共95次。两组患者的一般情况、HD-MTX治疗次数等对比无显著差异(P>0.05)，具有可比性。研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。
1.2 方法
HD-MTX剂量3.0_5.Og/m2，静滴24h，第一小时内给予总量的10%-20%，剩余量匀速输注23h.12h后开始用亚叶酸钙解救，首次静注60mg/m2，以后每6h静注一次，每次24mg/m2，直至MTX药物浓度在5-10-8mmol/L以下，并在另一静脉通道给予水化、碱化治疗。
对照组在上述治疗过程中实施常规护理，如严密监测生命体征、观察不良反应、静脉保护等，出现不良反应时，采取停药或药物减量，待患者不良反应缓解后继续化疗。
观察组则采取提前干预及对已经出现的不良反应的干预：①针对患者对化疗的恐慌和顾虑，护理人员在化疗前向患者及其家属介绍ALL的基本知识、化疗的过程和作用、不良反应及处理措施，注意建立良好护患关系，帮助患者树立对抗疾病的信心。②若患者皮肤出现瘙痒、斑疹等反应，采用炉甘石洗剂为患者擦拭，并提醒患者注意皮肤卫生，穿着柔软、棉质的衣物。③密切观察患者口腔黏膜情况，患者开始采取亚叶酸钙解毒后，用生理盐水稀释亚叶酸钙，让患者尽量长时间含漱。给予患者2%利多卡因稀释液含漱，减轻溃疡处疼痛。发现口腔粘膜上有白色假膜时，立即行涂片细菌检查。④在饮食方面，护理人员应指导患者在化疗前或胃肠道反应减轻时进食，并注意少食多餐，保证患者在治疗期间的营养。指导患者进食碱性食物和饮料，中和尿液酸性，保护患者的肾功能。⑤定期复查血象，当WBC<1.O×109/L，实施保护性隔离，必要时给予抗生素。PLT<20×109/L，及时正确输注血小板，密切注意脑疝发生的征象。
1.3 观察指标
HD-MTX不良反应按抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准(WHO标准)分0-Ⅳ度，分度越高，毒性反应越严重。依从性评价标准：①依从良好：严格依照医嘱治疗;②依从较好：基本依照医嘱治疗;③依从不良：不遵医嘱并不能坚持化疗。依从率=(依从良好+依从较好)/总例数×100%.
1.4 统计学分析
应用SPSS 22.0统计软件包进行分析。计数资料用%表示，用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不良反应比较
对照组不良反应共112次，其中0-Ⅱ级不良反应75次，Ⅲ一Ⅳ级不良反应37次(发生率为33.0%);观察组不良反应共102次，其中0-Ⅱ级不良反应95次，Ⅲ一Ⅳ级不良反应7次(发生率为6.9%).两组Ⅲ一Ⅳ级不良反应发生率比较有统计学意义( X2=22.389，P
2.2 两组依从性比较
对照组依从良好5例，较好6例，依从率44.0%;观察组依从良好8例，较好10例，依从率72.0%.两组依从率比较有统计学意义(X2=4.023，P<0.05).
3 讨论
MTX通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶，抑制白血病细胞DNA复制，达到治疗ALL的目的[3]。但随着MTX剂量增加，不良反应也相应增加，包括肝肾功能损害导致MTX排泄延迟，并进一步加重肝、肾、皮肤、黏膜等损伤，骨髓抑制，胃肠道反应等毒性反应[1]。
心理干预可帮助患者摆脱负面情绪，增强面对疾病的信心，提高遵医嘱的依从性。据报道[4]，HD-MTX治疗的不良反应主要因水化、碱化不足，本实验中，水化不足的原因主要是胃肠道反应剧烈，呕吐、腹泻丢失大量水分，加上进食少，口服补液量不足，患者血管条件差，补液速度慢，进一步加剧缺水。胃肠道反应护理、口腔黏膜护理可以有效增加口服补液量、减少因呕吐失水，改善水化、碱化不足。骨髓抑制主要表现为外周血白细胞下降，免疫功能降低，患者容易發生感染[5]，骨髓抑制护理能提高机体免疫力和生活质量，从而提高患者对疾病和化疗药物反应的耐受，利于疾病恢复。
总之，有效全面的临床护理能显著减轻接受HD-MTX治疗的患者的不良反应，提高依从陛，提升临床疗效。
参考文献
[1]陈丽娜，华建媛，郑积富，等大剂量甲氨蝶呤在成人急性淋巴细胞性白血病中的应用及研究进展[J]中国新药与临床杂志，2017，36 (1)： 7-10
[2]张之南血液病诊断及疗效标准2版北京;科学出版社，1999：184-194.
[3]梁仁瑞.大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病的护理干预评价[J]中国实用护理杂志，2007，23(5)： 13-15.
[4] Christensen ML. Effect of hydration on methotrexate plasma concentration in children withacute lymphoblastic leukemia[J].Clin Oncol. 1988，6(5)：797
[5]王金欣大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病不良反应的护理进展[J].山西医药杂志，2011，40(3)： 301-302, 百拇医药(邓雪飞 孙文珈)
【关键词】甲氨蝶呤;急性淋巴细胞性白血病;不良反应;依从性
【中图分类号】R473.73
【文献标识码】A
【文章编号】1002-8714(2019) 03-0159-02
ALL为血液内科常见白血病，较其他类型白血病容易出现中枢神经系统浸润，HD-MTX联合化疗是预防和治疗中枢神经系统浸润的方法之一，已逐渐取代头颅放疗[1]。HD-MTX疗效显著，但细胞毒性和不良反应发生率较高，为了保证HD-MTX治疗的顺利实施，我们必须采取一定的防治措施。本文对25例采取HD-MTX治疗的ALL患者实施全面的护理干预，观察干预效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：经细胞化学检查、骨髓穿刺活检、血常规检查，符合ALL诊断标准[2]，所有患者均为首次发病。
排除标准：存在重要脏器严重功能损害或严重并发症者，患者或家属不接受参与此次研究。
将2018年5月-2019年1月在我科治疗的ALL患者50例随机分成两组，每组各25例。对照组男13例，女12例，年龄14-40岁，平均年龄(27.5±1.1)岁，HD-MTX治疗共91次;观察组男11例，女14例，年龄13-36岁，平均年龄(23.6±1.5)岁，HD-MTX治疗共95次。两组患者的一般情况、HD-MTX治疗次数等对比无显著差异(P>0.05)，具有可比性。研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。
1.2 方法
HD-MTX剂量3.0_5.Og/m2，静滴24h，第一小时内给予总量的10%-20%，剩余量匀速输注23h.12h后开始用亚叶酸钙解救，首次静注60mg/m2，以后每6h静注一次，每次24mg/m2，直至MTX药物浓度在5-10-8mmol/L以下，并在另一静脉通道给予水化、碱化治疗。
对照组在上述治疗过程中实施常规护理，如严密监测生命体征、观察不良反应、静脉保护等，出现不良反应时，采取停药或药物减量，待患者不良反应缓解后继续化疗。
观察组则采取提前干预及对已经出现的不良反应的干预：①针对患者对化疗的恐慌和顾虑，护理人员在化疗前向患者及其家属介绍ALL的基本知识、化疗的过程和作用、不良反应及处理措施，注意建立良好护患关系，帮助患者树立对抗疾病的信心。②若患者皮肤出现瘙痒、斑疹等反应，采用炉甘石洗剂为患者擦拭，并提醒患者注意皮肤卫生，穿着柔软、棉质的衣物。③密切观察患者口腔黏膜情况，患者开始采取亚叶酸钙解毒后，用生理盐水稀释亚叶酸钙，让患者尽量长时间含漱。给予患者2%利多卡因稀释液含漱，减轻溃疡处疼痛。发现口腔粘膜上有白色假膜时，立即行涂片细菌检查。④在饮食方面，护理人员应指导患者在化疗前或胃肠道反应减轻时进食，并注意少食多餐，保证患者在治疗期间的营养。指导患者进食碱性食物和饮料，中和尿液酸性，保护患者的肾功能。⑤定期复查血象，当WBC<1.O×109/L，实施保护性隔离，必要时给予抗生素。PLT<20×109/L，及时正确输注血小板，密切注意脑疝发生的征象。
1.3 观察指标
HD-MTX不良反应按抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准(WHO标准)分0-Ⅳ度，分度越高，毒性反应越严重。依从性评价标准：①依从良好：严格依照医嘱治疗;②依从较好：基本依照医嘱治疗;③依从不良：不遵医嘱并不能坚持化疗。依从率=(依从良好+依从较好)/总例数×100%.
1.4 统计学分析
应用SPSS 22.0统计软件包进行分析。计数资料用%表示，用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不良反应比较
对照组不良反应共112次，其中0-Ⅱ级不良反应75次，Ⅲ一Ⅳ级不良反应37次(发生率为33.0%);观察组不良反应共102次，其中0-Ⅱ级不良反应95次，Ⅲ一Ⅳ级不良反应7次(发生率为6.9%).两组Ⅲ一Ⅳ级不良反应发生率比较有统计学意义( X2=22.389，P
2.2 两组依从性比较
对照组依从良好5例，较好6例，依从率44.0%;观察组依从良好8例，较好10例，依从率72.0%.两组依从率比较有统计学意义(X2=4.023，P<0.05).
3 讨论
MTX通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶，抑制白血病细胞DNA复制，达到治疗ALL的目的[3]。但随着MTX剂量增加，不良反应也相应增加，包括肝肾功能损害导致MTX排泄延迟，并进一步加重肝、肾、皮肤、黏膜等损伤，骨髓抑制，胃肠道反应等毒性反应[1]。
心理干预可帮助患者摆脱负面情绪，增强面对疾病的信心，提高遵医嘱的依从性。据报道[4]，HD-MTX治疗的不良反应主要因水化、碱化不足，本实验中，水化不足的原因主要是胃肠道反应剧烈，呕吐、腹泻丢失大量水分，加上进食少，口服补液量不足，患者血管条件差，补液速度慢，进一步加剧缺水。胃肠道反应护理、口腔黏膜护理可以有效增加口服补液量、减少因呕吐失水，改善水化、碱化不足。骨髓抑制主要表现为外周血白细胞下降，免疫功能降低，患者容易發生感染[5]，骨髓抑制护理能提高机体免疫力和生活质量，从而提高患者对疾病和化疗药物反应的耐受，利于疾病恢复。
总之，有效全面的临床护理能显著减轻接受HD-MTX治疗的患者的不良反应，提高依从陛，提升临床疗效。
参考文献
[1]陈丽娜，华建媛，郑积富，等大剂量甲氨蝶呤在成人急性淋巴细胞性白血病中的应用及研究进展[J]中国新药与临床杂志，2017，36 (1)： 7-10
[2]张之南血液病诊断及疗效标准2版北京;科学出版社，1999：184-194.
[3]梁仁瑞.大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病的护理干预评价[J]中国实用护理杂志，2007，23(5)： 13-15.
[4] Christensen ML. Effect of hydration on methotrexate plasma concentration in children withacute lymphoblastic leukemia[J].Clin Oncol. 1988，6(5)：797
[5]王金欣大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病不良反应的护理进展[J].山西医药杂志，2011，40(3)： 301-302, 百拇医药(邓雪飞 孙文珈)
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