先天性鼻泪管阻塞治疗探讨
【摘 要】目的：探讨先天性鼻泪管阻塞的不同治疗方法和治疗时机。方法：回顾分析了2010-2018年就诊我院诊断为先天性鼻泪管阻塞的患兒383例405只眼。根据首诊年龄和症状分别采用保守治疗、加压泪道冲洗法和泪道探通法。经治疗3-18月，以溢泪症状完全消失为治愈指标。结果：保守治疗的有效率为15%;加压泪道冲洗法的有效率为25%;泪道探通法的有效率为96%;3只眼未愈。早期探通(<6月龄组)一次成功率为90%;后期探通(>7月龄组)一次成功率为60%。结论：泪道探通法治疗先天性鼻泪管阻塞安全有效。最佳干预时机为4-6月龄。
【关键词】鼻泪管阻塞;泪道探通;先天性
【中图分类号】R777.22 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714(2019)10-0-01
先天性鼻泪管阻塞是由于患儿出生时鼻泪管下端瓣膜未破，是小儿眼科常见的一种疾病。治疗方法是局部滴抗生素眼水，泪囊区按摩，加压泪道冲洗和泪道探通等。我们对2010年1月至2018年12月来我院确诊为先天性鼻泪管阻塞的患儿治疗的情况进行了追踪观察。回顾分析了不同治疗方法和治疗时机的疗效，指示我们临床医生何时采用何种最佳治疗方法。
1 资料与方法
临床资料 369例(405只眼)中，男229例(267只眼)，女138例(138只眼)。单眼329只，双眼38只，初诊年龄最小3天，最大2岁，其中3天-6月315例，351只眼;7-12月45例，46只眼，13-18月6例7只眼;19-24月1例1只眼。
治疗方法：对于首诊小于3个月的患儿，一律采用保守治疗。3个月后症状仍无改善者予以加压泪道冲洗或泪道探通。3个月以后初诊的患儿先保守治疗15-20天，症状无改善者，再予以泪道冲洗或泪道探通。
⑴保守治疗法：泪囊按摩：用食指自泪囊上方向下方(鼻泪管方向)按压，每次7-8下，每日数次，按压后滴入托百士眼药水，每日5-6次。
⑵加压泪道冲洗法：患儿取仰卧位，0.1﹪地卡因泪小点表面麻醉，由助手固定患儿头部及肢体，以5号泪道冲洗针头垂直插入泪小点，再旋转90°与下睑緣平行进入泪小管，固定针头，另一手食指压住上泪小点位置，持针的手稍加压力推入生理盐水，如患儿有吞咽动作或有盐水自鼻孔内流出，证实泪道冲洗通畅，此后滴托百士眼水3天，如冲洗液有返流，灌注有阻力，证实泪道不通，用生理盐水将泪管分泌物冲洗干净，然后用棉球压住泪小点继续冲洗并形成一定压力，如阻力较大不可强行冲洗以免形成假道或皮下水肿。
⑶泪道探通法：大于2个月的患儿经泪道冲洗后仍不通畅者可行泪道探通术。患儿取仰卧位，0.1﹪地卡因泪小点表面麻醉，由助手固定患儿头部及肢体，将5号钝头空心探针垂直插入下泪小点1mm，同时另一手手指将下睑皮肤向颞侧牵拉，使泪小管伸直，再将探针转向与睑緣平行，沿泪小管向内皉部前进，直至针触及骨壁后，证明探针已进入泪囊，将探针向上旋转90°后再向下推进，缓慢进针，直至有突破感时停止进针，接注射器注入生理盐水2-3ml，见患儿鼻孔流液或有明显吞咽动作后表示探通成功。再注入托百士滴眼液0.5ml后拔针。探通术后滴托百士滴眼液每天5-6次，1周后复诊，仍有泪溢者再次探通。
疗效判断标准：泪溢症状完全消失，眼部无分泌物者为治愈;症状无改善，泪道冲洗不通畅者为无效。
2 结果
不同年龄阶段保守治疗的疗效：3天-6月初诊305只眼，给予泪囊按摩并滴托百士眼水治愈46只眼，占15﹪;7-12月初诊72只眼，治愈5只眼，占7﹪;13月以上初诊28只眼，无一例治愈;保守治疗总治愈率为13﹪.
加压泪道冲洗和泪道探通疗效：经保守治疗无效的予以加压泪道冲洗，354只眼治愈的有87只眼，约占25﹪;经加压泪道冲洗无效的予以泪道探通，267只眼治愈的有260只眼，占97﹪.
不同年龄阶段泪道探通疗效：经加压泪道冲洗无效的予以泪道探通，1-6月龄进行泪道探通的有236只眼，成功率为98﹪;7-12月龄泪道探通的有20只眼，成功率为，95﹪;13-18月龄泪道探通的有6只眼，成功率为83﹪;19-24月龄泪道探通的有5只眼，成功率为60﹪;
3 讨论
先天性泪道阻塞的主要原因：鼻泪管下端先天残膜阻塞或官腔被上皮细胞残屑所封闭，极少数为鼻部畸形、鼻泪管骨性官腔狭窄所致。一般在坯胎8个月时鼻泪管下端开放。约有10﹪的新生儿出生时瓣膜未破，大部分在生后4-5周内可自行破裂，溢泪症状消失。随着阻塞时间的延长，泪液及分泌物无法排出，细菌大量繁殖生长，泪囊继发感染，形成泪囊炎、泪囊脓肿等。炎症造成的粘连更加加重泪道的阻塞，甚至鼻泪管粘连，同时分泌物长期刺激残膜，使之增厚，导致恶性循环。
先天性泪道阻塞的治疗：一般认为鼻泪管阻塞有治愈的倾向。治疗首选保守疗法，局部滴托百士眼水并按摩泪囊区，总有效率为15﹪，初诊在13月以上的无一例有效。加压泪道冲洗有效率为25﹪，泪道探通有效率为97﹪，泪道探通明显有效。先天性泪道阻塞的治疗主要是及时疏通泪道，以免炎症造成粘连加重的不良后果，我们除了恢复泪道引流泪液作用，还要尽可能恢复其正常的解剖功能。加压冲洗法器械简单，操作容易，泪道冲洗针头只要进入泪小管即可，不易形成假道。泪道探通法是通过空心泪道探通针经泪小点、泪小管、鼻泪管开口处直接刺破膜状物，解决了泪道阻塞的根本问题。
泪道探通法的时机：由于婴幼儿泪道探通操作难度较高，泪点容易撕裂或形成假道，因此关于探通时机的选择存在分歧。我们在实践治疗中证实了泪道探通的成功率随年龄的增加而明显递减。6个月以内的多为单纯性的鼻泪管下端阻塞;6个月以上尤其是13个月以上的患儿，探通时感觉鼻泪管瘢痕增生明显，阻力较大，因此不但泪道探通成功率降低且需多次探通。临床工作中及时选择泪道探通可以缩短病程，减少损伤，提高疗效，避免长期应用抗生素滴眼液。因此我们认为在保守治疗及加压泪道冲洗无效的情况下，4-6月龄是较佳的时机。且这一年龄段的患儿比较容易固定，呼吸与循环系统的发育也逐渐成熟，治疗过程中无一例发生窒息、呼吸暂停及吸入性肺炎等严重并发症。
参考文献
[1] Marr JE，Drake-Lee A，Willshaw HE＼Man agement of children epiphora＼Br J.Qphthalmol，2005 ，89 ： 1123-1126.
[2] Douglas RC，Dale RM，John WS.stepwise trentment paradiqm for congenital nasolacrimal duct obstruction，Qphthalmic plastic anel Reconstructive Surgery，2006 122：243-247
[3] 张凯华，早期探通术治疗新生儿泪囊炎345眼效果分析，眼外伤职业眼病杂志，2007，29(9)：720-721.
[4] 泪道探通术治疗儿童先天性泪囊炎80例的效果分析李垚-《中国现代药物应用》2017-被引量：2
[5] 泪道探通术治疗新生儿泪囊炎时机的探讨、张海彬-《世界最新医学信息文摘》-2015-被引量：1, 百拇医药(李美云)
【关键词】鼻泪管阻塞;泪道探通;先天性
【中图分类号】R777.22 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714(2019)10-0-01
先天性鼻泪管阻塞是由于患儿出生时鼻泪管下端瓣膜未破，是小儿眼科常见的一种疾病。治疗方法是局部滴抗生素眼水，泪囊区按摩，加压泪道冲洗和泪道探通等。我们对2010年1月至2018年12月来我院确诊为先天性鼻泪管阻塞的患儿治疗的情况进行了追踪观察。回顾分析了不同治疗方法和治疗时机的疗效，指示我们临床医生何时采用何种最佳治疗方法。
1 资料与方法
临床资料 369例(405只眼)中，男229例(267只眼)，女138例(138只眼)。单眼329只，双眼38只，初诊年龄最小3天，最大2岁，其中3天-6月315例，351只眼;7-12月45例，46只眼，13-18月6例7只眼;19-24月1例1只眼。
治疗方法：对于首诊小于3个月的患儿，一律采用保守治疗。3个月后症状仍无改善者予以加压泪道冲洗或泪道探通。3个月以后初诊的患儿先保守治疗15-20天，症状无改善者，再予以泪道冲洗或泪道探通。
⑴保守治疗法：泪囊按摩：用食指自泪囊上方向下方(鼻泪管方向)按压，每次7-8下，每日数次，按压后滴入托百士眼药水，每日5-6次。
⑵加压泪道冲洗法：患儿取仰卧位，0.1﹪地卡因泪小点表面麻醉，由助手固定患儿头部及肢体，以5号泪道冲洗针头垂直插入泪小点，再旋转90°与下睑緣平行进入泪小管，固定针头，另一手食指压住上泪小点位置，持针的手稍加压力推入生理盐水，如患儿有吞咽动作或有盐水自鼻孔内流出，证实泪道冲洗通畅，此后滴托百士眼水3天，如冲洗液有返流，灌注有阻力，证实泪道不通，用生理盐水将泪管分泌物冲洗干净，然后用棉球压住泪小点继续冲洗并形成一定压力，如阻力较大不可强行冲洗以免形成假道或皮下水肿。
⑶泪道探通法：大于2个月的患儿经泪道冲洗后仍不通畅者可行泪道探通术。患儿取仰卧位，0.1﹪地卡因泪小点表面麻醉，由助手固定患儿头部及肢体，将5号钝头空心探针垂直插入下泪小点1mm，同时另一手手指将下睑皮肤向颞侧牵拉，使泪小管伸直，再将探针转向与睑緣平行，沿泪小管向内皉部前进，直至针触及骨壁后，证明探针已进入泪囊，将探针向上旋转90°后再向下推进，缓慢进针，直至有突破感时停止进针，接注射器注入生理盐水2-3ml，见患儿鼻孔流液或有明显吞咽动作后表示探通成功。再注入托百士滴眼液0.5ml后拔针。探通术后滴托百士滴眼液每天5-6次，1周后复诊，仍有泪溢者再次探通。
疗效判断标准：泪溢症状完全消失，眼部无分泌物者为治愈;症状无改善，泪道冲洗不通畅者为无效。
2 结果
不同年龄阶段保守治疗的疗效：3天-6月初诊305只眼，给予泪囊按摩并滴托百士眼水治愈46只眼，占15﹪;7-12月初诊72只眼，治愈5只眼，占7﹪;13月以上初诊28只眼，无一例治愈;保守治疗总治愈率为13﹪.
加压泪道冲洗和泪道探通疗效：经保守治疗无效的予以加压泪道冲洗，354只眼治愈的有87只眼，约占25﹪;经加压泪道冲洗无效的予以泪道探通，267只眼治愈的有260只眼，占97﹪.
不同年龄阶段泪道探通疗效：经加压泪道冲洗无效的予以泪道探通，1-6月龄进行泪道探通的有236只眼，成功率为98﹪;7-12月龄泪道探通的有20只眼，成功率为，95﹪;13-18月龄泪道探通的有6只眼，成功率为83﹪;19-24月龄泪道探通的有5只眼，成功率为60﹪;
3 讨论
先天性泪道阻塞的主要原因：鼻泪管下端先天残膜阻塞或官腔被上皮细胞残屑所封闭，极少数为鼻部畸形、鼻泪管骨性官腔狭窄所致。一般在坯胎8个月时鼻泪管下端开放。约有10﹪的新生儿出生时瓣膜未破，大部分在生后4-5周内可自行破裂，溢泪症状消失。随着阻塞时间的延长，泪液及分泌物无法排出，细菌大量繁殖生长，泪囊继发感染，形成泪囊炎、泪囊脓肿等。炎症造成的粘连更加加重泪道的阻塞，甚至鼻泪管粘连，同时分泌物长期刺激残膜，使之增厚，导致恶性循环。
先天性泪道阻塞的治疗：一般认为鼻泪管阻塞有治愈的倾向。治疗首选保守疗法，局部滴托百士眼水并按摩泪囊区，总有效率为15﹪，初诊在13月以上的无一例有效。加压泪道冲洗有效率为25﹪，泪道探通有效率为97﹪，泪道探通明显有效。先天性泪道阻塞的治疗主要是及时疏通泪道，以免炎症造成粘连加重的不良后果，我们除了恢复泪道引流泪液作用，还要尽可能恢复其正常的解剖功能。加压冲洗法器械简单，操作容易，泪道冲洗针头只要进入泪小管即可，不易形成假道。泪道探通法是通过空心泪道探通针经泪小点、泪小管、鼻泪管开口处直接刺破膜状物，解决了泪道阻塞的根本问题。
泪道探通法的时机：由于婴幼儿泪道探通操作难度较高，泪点容易撕裂或形成假道，因此关于探通时机的选择存在分歧。我们在实践治疗中证实了泪道探通的成功率随年龄的增加而明显递减。6个月以内的多为单纯性的鼻泪管下端阻塞;6个月以上尤其是13个月以上的患儿，探通时感觉鼻泪管瘢痕增生明显，阻力较大，因此不但泪道探通成功率降低且需多次探通。临床工作中及时选择泪道探通可以缩短病程，减少损伤，提高疗效，避免长期应用抗生素滴眼液。因此我们认为在保守治疗及加压泪道冲洗无效的情况下，4-6月龄是较佳的时机。且这一年龄段的患儿比较容易固定，呼吸与循环系统的发育也逐渐成熟，治疗过程中无一例发生窒息、呼吸暂停及吸入性肺炎等严重并发症。
参考文献
[1] Marr JE，Drake-Lee A，Willshaw HE＼Man agement of children epiphora＼Br J.Qphthalmol，2005 ，89 ： 1123-1126.
[2] Douglas RC，Dale RM，John WS.stepwise trentment paradiqm for congenital nasolacrimal duct obstruction，Qphthalmic plastic anel Reconstructive Surgery，2006 122：243-247
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[4] 泪道探通术治疗儿童先天性泪囊炎80例的效果分析李垚-《中国现代药物应用》2017-被引量：2
[5] 泪道探通术治疗新生儿泪囊炎时机的探讨、张海彬-《世界最新医学信息文摘》-2015-被引量：1, 百拇医药(李美云)