病案首页质量缺陷分析及对策
【摘 要】目的：通过分析病案首页填写缺陷，提出改进对策，为三级公立医院绩效考核提供准确数据支持，为按诊断相关疾病分组(DRGs)支付奠定基础。方法：随机抽查某三级公立医院2019年住院病案共1692份并分析。结果：抽查病案首页1692份，首页缺陷共发生674频次。结论：目前病案首页缺陷率较高，填写质量尚待提高。
【关键词】住院病案首页;缺陷分析;对策
【中图分类号】R197.323 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714(2020)10-0290-01
在按诊断相关疾病分组(DRGs)支付不断覆盖的背景下，住院病案首页作为数据唯一来源，直接影响了支付的准确性。为提升病案首页的利用价值和为医保付费改革提供依据，本研究抽查了某三级公立医院2019年住院病案首页共1692份，针对首页填写缺陷项目进行统计分析，发现存在问题，提出整改措施。
1 资料与方法
1.1一般资料 抽查某三级公立医院2019年住院病案共1692份。
1.2资料与方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范 2016版》和《浙江省住院病案首页数据质量评分标准》的要求，针对首页中19个容易出现问题的项目进行检查。
2 结果
抽查病案首页共1692份，首页缺陷问题发生了674频次。其中病人基本信息问题发生了86次;诊断信息缺损出现了396次，缺陷比例达到58.75%;医疗数据缺失情况出现了192次。具体如表1所示。
3 缺陷分析与对策
3.1缺陷分析
3.1.1主诊断选择不准确 1692份住院患者病案首页中，有69例主诊断选择不准确。如患者本次住院是为了行恶性肿瘤术后化疗，主诊断应为“恶行肿瘤手术后化学治疗”，不应为恶性肿瘤。在描述肿瘤疾病时，未标明肿瘤发生的特定病理部位。
3.1.2次诊断漏填 次诊断漏填或错填的有144份，缺陷率为21.36%，是诊断相关信息中缺陷率最高的。重要并发症、合并症漏记;主要治疗疾病有关影像学诊断及恶行肿瘤具体发病位置的描述是漏填不可忽视的一个问题。诊断相关疾病分组关注相关并发症和合并症，它们被匹配到不同类别的诊断相关疾病分组或严重组中，对时间及费用指数产生了重要的影响[1]。
3.1.3 手术或重要操作缺填或错填 手术或重要操作缺填或错填有70份，缺陷率为10.39%。主要有外科手术另编码的缺失，例如放置的支架数量，治疗的血管数量等;手术名称表达不明确，如恶性肿瘤的根治性切除术常被用来命名为一组手术;忽视手术进行时的其他操作，如粘连松懈术、淋巴结清扫等。
3.2 对策
3.2.1规范医师病历书写 病历书写是临床医生的基本技能，当前存在的问题有：诊断选择不正确，诊断一般性描述遗漏等。[2]。临床医师要熟练掌握常见疾病的诊断名称、分级情况以及病理诊断标准，不断学习疾病的诊疗发展现状，使诊断书写日趋标准化、规范化 [3]。加强对医师的岗前培训，讲解病案首页填写的注意事项，有效避免出现低级错误。
3.2.2优化电子病历系统 临床科室可以提出增加疾病诊断的需求，在经审核后，将临床诊断词典库与疾病分类名称和编码相匹配，以确保电子病历系统临床诊断库规范、准确[4]。完善的电子病历系统还需要有完整性检验和逻辑性校验功能，设置不完整信息和错误信息系统提示功能。如患者基本信息填写不完善，抢救次数的错误等可弹出窗口进行提示，不修改则不能提交首页，以此提升首页质量。
3.2.3提高编码员自身专业水平 病案室内部定期举办编码业务学习，对外积极参加专业的国际疾病及手术操作编码培训和考试，取得专业资格证书。参与医院间组织的编码交流沙龙，通过交流学习，提升自身的专业水平。
3.2.4加强临床科室与病案室沟通交流 针对病案首页的错误编码和疑难病例编码，病案室可邀请临床专家为编码员讲解医学专业知识，通过影像资料或具体案例讲解常见手术步骤、所用材料等，帮助编码员提高编码质量。对于首页质控中出现的常见问题，编码员可对临床科室进行培训，并将重大问题报告给科室主任进行讨论 [5]。鼓励编码员与临床积极交流、深入探讨。
3.2.5明确岗位职责，健全病案首页质控体系和绩效考核机制 各临床科室配备一名质控医师作为一级质控，负责出院病历的质控，与二级质控部门病案室沟通发现的问题[6]。病案室实施编码员按临床科室分组，使用PDCA质量管理工具提高病案首页的质量。质管科组建病案首页管理委员会，定期对病案首页进行专项监督检查，完成三级质控。医务科建立与科室质量考核及绩效分配挂钩的奖惩制度，针对反馈的问题，以月报的形式向全院公示并纳入绩效考核。
参考文献
[1]刘爱民.病案信息学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：234-235.
[2]张秋红，刘珍扬.疾病诊断书写缺陷对疾病分类准确性的 影响[J].中国医院统计，2018，25(4)：318-320.
[3]孟瑞，杨瑞.住院病案首页填写质量缺陷调查分析[J].中国病案，2019，20(07)：15-18.
[4]柳剑，赵太宏，肖雨龙.规范疾病诊斷名称的必要性[J].中国病案，2017，18(12)：23-25.
[5]洪卫祥，邹伏英，祝秀红，杨莉，郭红兵，唐林艳.住院病案首页质量控制与改进措施探讨[J].基层医学论坛，2017，21(28)：3917-3920.
[6]龚莎，住院病案首页质量问题与对策[J].饮食保健，2019，11-0292-02, http://www.100md.com(马心怡 周小红 周琼华)
【关键词】住院病案首页;缺陷分析;对策
【中图分类号】R197.323 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714(2020)10-0290-01
在按诊断相关疾病分组(DRGs)支付不断覆盖的背景下，住院病案首页作为数据唯一来源，直接影响了支付的准确性。为提升病案首页的利用价值和为医保付费改革提供依据，本研究抽查了某三级公立医院2019年住院病案首页共1692份，针对首页填写缺陷项目进行统计分析，发现存在问题，提出整改措施。
1 资料与方法
1.1一般资料 抽查某三级公立医院2019年住院病案共1692份。
1.2资料与方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范 2016版》和《浙江省住院病案首页数据质量评分标准》的要求，针对首页中19个容易出现问题的项目进行检查。
2 结果
抽查病案首页共1692份，首页缺陷问题发生了674频次。其中病人基本信息问题发生了86次;诊断信息缺损出现了396次，缺陷比例达到58.75%;医疗数据缺失情况出现了192次。具体如表1所示。
3 缺陷分析与对策
3.1缺陷分析
3.1.1主诊断选择不准确 1692份住院患者病案首页中，有69例主诊断选择不准确。如患者本次住院是为了行恶性肿瘤术后化疗，主诊断应为“恶行肿瘤手术后化学治疗”，不应为恶性肿瘤。在描述肿瘤疾病时，未标明肿瘤发生的特定病理部位。
3.1.2次诊断漏填 次诊断漏填或错填的有144份，缺陷率为21.36%，是诊断相关信息中缺陷率最高的。重要并发症、合并症漏记;主要治疗疾病有关影像学诊断及恶行肿瘤具体发病位置的描述是漏填不可忽视的一个问题。诊断相关疾病分组关注相关并发症和合并症，它们被匹配到不同类别的诊断相关疾病分组或严重组中，对时间及费用指数产生了重要的影响[1]。
3.1.3 手术或重要操作缺填或错填 手术或重要操作缺填或错填有70份，缺陷率为10.39%。主要有外科手术另编码的缺失，例如放置的支架数量，治疗的血管数量等;手术名称表达不明确，如恶性肿瘤的根治性切除术常被用来命名为一组手术;忽视手术进行时的其他操作，如粘连松懈术、淋巴结清扫等。
3.2 对策
3.2.1规范医师病历书写 病历书写是临床医生的基本技能，当前存在的问题有：诊断选择不正确，诊断一般性描述遗漏等。[2]。临床医师要熟练掌握常见疾病的诊断名称、分级情况以及病理诊断标准，不断学习疾病的诊疗发展现状，使诊断书写日趋标准化、规范化 [3]。加强对医师的岗前培训，讲解病案首页填写的注意事项，有效避免出现低级错误。
3.2.2优化电子病历系统 临床科室可以提出增加疾病诊断的需求，在经审核后，将临床诊断词典库与疾病分类名称和编码相匹配，以确保电子病历系统临床诊断库规范、准确[4]。完善的电子病历系统还需要有完整性检验和逻辑性校验功能，设置不完整信息和错误信息系统提示功能。如患者基本信息填写不完善，抢救次数的错误等可弹出窗口进行提示，不修改则不能提交首页，以此提升首页质量。
3.2.3提高编码员自身专业水平 病案室内部定期举办编码业务学习，对外积极参加专业的国际疾病及手术操作编码培训和考试，取得专业资格证书。参与医院间组织的编码交流沙龙，通过交流学习，提升自身的专业水平。
3.2.4加强临床科室与病案室沟通交流 针对病案首页的错误编码和疑难病例编码，病案室可邀请临床专家为编码员讲解医学专业知识，通过影像资料或具体案例讲解常见手术步骤、所用材料等，帮助编码员提高编码质量。对于首页质控中出现的常见问题，编码员可对临床科室进行培训，并将重大问题报告给科室主任进行讨论 [5]。鼓励编码员与临床积极交流、深入探讨。
3.2.5明确岗位职责，健全病案首页质控体系和绩效考核机制 各临床科室配备一名质控医师作为一级质控，负责出院病历的质控，与二级质控部门病案室沟通发现的问题[6]。病案室实施编码员按临床科室分组，使用PDCA质量管理工具提高病案首页的质量。质管科组建病案首页管理委员会，定期对病案首页进行专项监督检查，完成三级质控。医务科建立与科室质量考核及绩效分配挂钩的奖惩制度，针对反馈的问题，以月报的形式向全院公示并纳入绩效考核。
参考文献
[1]刘爱民.病案信息学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：234-235.
[2]张秋红，刘珍扬.疾病诊断书写缺陷对疾病分类准确性的 影响[J].中国医院统计，2018，25(4)：318-320.
[3]孟瑞，杨瑞.住院病案首页填写质量缺陷调查分析[J].中国病案，2019，20(07)：15-18.
[4]柳剑，赵太宏，肖雨龙.规范疾病诊斷名称的必要性[J].中国病案，2017，18(12)：23-25.
[5]洪卫祥，邹伏英，祝秀红，杨莉，郭红兵，唐林艳.住院病案首页质量控制与改进措施探讨[J].基层医学论坛，2017，21(28)：3917-3920.
[6]龚莎，住院病案首页质量问题与对策[J].饮食保健，2019，11-0292-02, http://www.100md.com(马心怡 周小红 周琼华)