全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术中的应用
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参见附件(335KB，3页)。
【摘要】 目的 观察全麻复合胸段硬膜外阻滞在胸部手术患者血流动力学的变化、苏醒时间的影响。方法 40例ASAⅠ~Ⅱ级择期普胸手术病人，随机分为硬膜外阻滞复合全麻组(GA+EA组)和单纯全麻组(GA组)，每组20例。两组全麻诱导和维持方法相同，复合组在全麻诱导前先行胸段T4~5 或 T5~6硬膜外穿刺置管，给药测定麻醉平面同控制在T2~4~T8~10并在术中定时追加局麻药，分别记录麻醉前(T0)、插管后(T1)、手术开始时(T2)、手术探查时(T3)、气管拔管时(T4)的血液动力学指标，清醒、气管拔管时间及全麻药的用量。 结果 GA+EA组各项指标各时间点变化不明显(P>0.05)，而GA组则显著升高(P<0.01)；术后清醒及气管拔管时间对照组明显长于GA+EA组，两组比较有显著性差异(P<0.01)。GA组全麻药的用量明显多于GA+EA组(P<0.01)。结论 全麻复合胸段硬膜外阻滞术中应激反应明显减轻，循环功能相对稳定，麻醉用药量减少，苏醒快，缩短苏醒、气管拔管时间，是一种安全可行的麻醉方法。
【关键词】 全麻；硬膜外阻滞；循环功能
The application of general anesthesia combined with epidural block in patients undergoing thoracic surgery
GAO Yuanli, DAI Zhigang,GUO Suxiang，JIANG Hong
(College of Medicine, Shihezi University ,Shihezi ,Xinjiang,832008,China)
【Abstract】 Objective To study the influence of general anesthesia combined with epidural block on homodynamics and the revival time in patients undergoing thoracic surgery.Methods Forty patients undergoing thoracic surgery, ASA Ⅰ~Ⅱ were randomly assigned into two groups: general anesthesia group (group G) and general anesthesia combined with epidural block group (GE group). The same anesthesia agents were chosen to induce for all patients. The patients in GE group were punctured into epidural space though T4~5 or T5~6,The anesthesia plan was under T2~4~T8~10 level.The homodynamic stander,revival time,the tracheal extubation time and the dose of anesthetic were recorded respectively before induction(T0),after tracheal intubation(T1),during skin incision(T2),2h after skin incision(T3) and after tracheal extubation(T4).Results There was no significant difference among the standers in the group GE+EA,while they increases in the group GA. The revival time and the tracheal extubation time in group GA was longer than the group GA+EA(P<0.01);The doses of anesthetic in group GA are greater than those in group GA+EA (P<0.01).Conclusion General anesthesia combined with epidural block can stabilize the hemodynamics and reduce the stress. It can be applied safely and effectively.
【Key words】 General anesthesia;epidural block;circulation function
不同麻醉方法对手术应激反应可有不同程度的缓解，我们采用硬膜外阻滞联合全麻用于剖胸手术的麻醉抑制或缓解手术患者过剧的应激反应，效果较满意，现将初步体会报告如下。
资料与方法
1.一般资料 40例ASAⅠ~Ⅱ级择期普胸手术病人，包括肺叶切除术22例，食道癌根治术18例。男26例，女14例，年龄19~73岁，体重48~90 kg。术前各项常规检查及心肺肝肾功能检查无明显异常，无高血压史，无内分泌系统疾患，无精神神经机能病变。将40例病人随机平均分为两组，单纯全麻组(GA组)和复合组(GA+EA组)，两组病人年龄、体重、身高、性别比、手术种类、手术时间、麻醉时间、输液量比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.麻醉方法 麻醉前30 min肌注巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。开放静脉通路后，复合组根据手术部位做相应的硬膜外穿刺(T5~6或T4~5),穿刺成功头向置管3 cm,给1%利多卡因和0.25%布比卡因合剂5~8 ml,待出现满意阻滞平面后开始全麻诱导。麻醉诱导用咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg、芬太尼3~5 μg/kg、依托米脂0.3 mg/kg、琥珀胆碱 1~2 mg/kg,气管插管后接呼吸机控制呼吸，呼吸频率10~12次/min,潮气量8~12 ml/kg。术中全麻用静脉泵注丙泊酚60~100 μg/(kg·min),维库溴胺1~2 μg/(kg·min)，芬太尼间接静注维持。复合组每隔45~50 min经硬膜外导管定时追加1%利多卡因和0.25%布比卡因合剂4~6 ml，并在关胸前追加最后一次局麻药5~7 ml。手术结束后常规以新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松药残余作用，至病人自主呼吸恢复满意后拔除气管导管。
表1 两组病人一般情况比较(略)
3.监测 入室后采用 芬兰Dash监测仪3000常规无创监测血压(mmHg)、心率(次/min)、ECG 等。记录麻醉前(T0)、气管插管后(T1)、手术开始时(T2)、手术探查时(T3)、气管拔管即刻(T4)等的生命指标情况；记录术毕苏醒、气管拔管时间；记录麻醉中芬太尼、异丙酚、维库溴胺总用量。
4.统计学分析 应用SPSS11.0统计软件，数据用均数±标准差(- ±s)表示，组内比较用单因素方差分析，两两比较用q检验，组间比较用t检验，P<0.05为有显著性差异。
结果
1.两组病人麻醉前后血压、心率变化情况 麻醉前两组间SBP、DBP、HR和MAP差异无统计学意义。GA+EA组SBP在T3时间段较麻醉前(T0)低(P<0.05),GA组SBP在T1、T2、T3及T4时间点较麻醉前(T0)显著升高(P<0.05)，GA+EA组SBP在T1、T2、T3、T4时段与GA组相比明显降低(P<0.01);GA组于T1、T2时间点DBP较麻醉前增高(P<0.05)，GA+EA组DBP在T1、T2、T3时间点与GA组相比也明显降低(P<0.05);GA+EA组MAP各时间点较麻醉前(T0)无明显变化，而GA组在T1、T2、T3均较麻醉前明显升高(P<0.01)，GA+EA组在T1、T2、T3也明显低于GA组；GA组HR在手术开始时(T2)、手术探查时(T3)、气管拔管即刻(T4)都较麻醉前组(T0)增高(P<0.05)，而复合组HR 在T2、T3、T4时段较麻醉前(T0)无明显变化(P>0.05),见表2。
表2 两组病人手术过程中循环功能的变化(略)
注：与麻醉前相比：#P<0.05,※P<0.01:与GA+EA组比：△P<0.05,▲P<0.01
2.病人苏醒时间、拔管时间的比较 GA组拔管时间、睁眼时间及清醒时间明显长于GA+EA组(P<0.01),全麻复合硬膜外阻滞病人苏醒较快，见表3。
表3 两组病人苏醒情况(略)
3.麻醉药的使用情况 GA+EA组与GA组异丙酚、芬太尼和维库溴胺用量比较差异有显著性(P<0. 01)，硬膜外阻滞复合全麻组所用的全麻镇静药和肌松药少于全麻组，见表4。
表4 两组病人麻醉药的使用量(略)
讨论
手术创伤和疼痛是强的应激刺激,可以引起机体一系列神经内分泌应激变化，反映在循环、呼吸、代谢等各个方面，易导致严重并发症[1，2]。全麻醉胸部手术是一种严重干扰呼吸、循环生理功能且病人损伤较大的手术。传统的全麻方法是气管插管静脉和气道吸入麻醉药的综合性方法。在麻醉插管前的诱导阶段刺激因素和交感神经兴奋性增强，单纯静吸复合麻醉只能抑制对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻滞手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导使交感神经肾上腺髓质兴奋，引起儿茶酚胺分泌增加。激活心血管系统致血压升高、心率增快，导致心肌高代谢和心肌需氧增加，导致或加重心肌缺血[3]。静吸复合麻醉需用较多的麻醉药和镇静药，常引起术后呼吸抑制和苏醒延迟。单纯硬膜外阻滞也是一种既不完善又具潜在风险的麻醉，单纯胸段硬膜外阻滞可直接阻滞脊神经，镇痛效果确切，可阻滞交感神经节前纤维，术后可有效地硬膜镇痛。但也存在一定的不足:术中病人清醒、呼吸管理困难、手术的全程可能阻滞平面不够、强烈的牵拉反射等。随着医学的发展，硬膜外阻滞和全身麻醉这两种不同的麻醉方法已越来越多地结合在一起，发挥着各自的优点，有利于围术期病人的生理功能的调控[4]。
近年关于全麻复合局部麻醉用于抑制围术期应激反应方面的研究[5]表明:硬膜外麻醉、脊麻和区域麻醉能阻断伤害性刺激的向心性传导，有抑制应激反应效应, 全麻药和肌松药用量少、苏醒迅速且术后恢复快又便于术后硬膜外镇痛等优点[6，7],但目前多数研究认为硬膜外麻醉可完全抑制脐以下部位的应激反应，但对于硬膜外腔阻滞是否能抑制上腹部及胸部手术的应激反应学术界却存在不同的看法[8]。一部分研究认为全麻复合硬膜外阻滞可减轻上腹部及胸部手术的应激反应，但Yoshiyuki Naito等的研究发现硬膜外麻醉对下肢及下腹部手术来说，能降低应激物质的分泌，减低系统反应完全抑制手术时的应激需要，完全阻断手术部位的伤害性刺激，胸部手术时传导伤害性刺激主要是由迷走神经和膈神经传导的，完全阻断迷走神经和膈神经需要硬膜外阻滞达到颈3~4的水平[9]，临床中应用的硬膜外阻滞不可能达到如此广的范围，因此上腹部及胸部手术时的应激反应不能由硬膜外阻滞完全抑制。
本实验研究发现，上胸段硬膜外阻滞可以阻断心交感,抑制交感神经活性,减轻心脏应激反应,还可以直接ETCO2扩张狭窄的冠状动脉,改善心内膜下血流,使心肌血流重新分布,改善心肌血液供应,减轻心肌缺血，减轻麻醉药对循环呼吸功能的抑制,使全麻药使用量减少，也使患者清醒和拔管时间缩短，加之术后实施硬膜外镇痛,消除创口疼痛,结果有利于早期咳嗽、排痰、镇痛，还可以使患者的心理趋于平静,这些均有利于改善肺功能,减少术后呼吸改变，提高康复质量。临床研究显示硬膜外自控镇痛具缓解心肌缺血的作用。虽然有时因麻醉复合组操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降，心率减慢。为减轻或防止该情况发生，使手术期更平稳渡过,我们采用了低浓度的局麻药，通过诱导前输液扩容，同时要避免两种方法同时追加用药以防两者的峰效应重叠，在达到完善的镇痛、镇静和肌松效果的同时明显减轻气管插管和手术刺激的应激反应，是一种安全可行的麻醉。
参考文献
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(编辑：潘明志 英文审校：钟京梓)
(新疆石河子大学医学院一附院麻醉科，新疆石河子 832008)
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