颅内微创穿刺引流术治疗高血压脑出血40例临床观察
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【摘要】 目的 评价YL1型颅内血肿微创粉碎穿刺针在高血压脑出血穿刺引流中的应用价值。方法 80例天幕上脑出血患者随机分为微创组及保守组各40例，微创组使用YL1型颅内血肿微创粉碎穿刺针进行穿刺引流，保守组使用内科药物保守治疗，比较两种治疗方法疗效。结果 微创组的总有效率较保守组要高(P<0.01)，而且微创组病死率也明显低于保守组(P<0.01)。结论 YL1型颅内血肿微创粉碎穿刺针治疗高血压脑出血，疗效优于内科保守治疗，并具有损伤小、见效快等优点，值得进一步推广应用。
【关键词】 YL1型颅内血肿微创粉碎穿刺针；脑出血；血肿引流；内科保守治疗
高血压脑出血的病死率和致死率均高，传统的内科保守治疗和开颅方法疗效均不确切，近几年来微创治疗高血压脑出血应用广泛。我院从2000年1月至2006年3月，使用北京万特福公司生产的YL1型颅内血肿微创粉碎穿刺针，对出血量在30 ml以上的40例天幕上脑出血进行穿刺引流血肿治疗，取得显著疗效，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 全部患者均选自2000年1月至2006年3月我院收治的高血压脑出血患者。入选标准[1]：年龄40～70岁，性别不限；有高血压病史，或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血；GCS评分3～12分；头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血，血肿量≥30 ml；生命体征平稳。入选病例80例，其中男性50例，女性30例，随机分为微创组和保守组各40例。两组患者出血部位与出血量比较无显著差异(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者出血部位及出血量比较(略)
2.方法 微创组全部病例采用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗。根据CT片立体定向选择血肿最大层面确定血肿中心的颅表定位，确定穿刺点时应避开大动脉血管和主要功能区的位置，原则上以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度，选择适宜长度的穿刺针(针钻一体化)，备皮，常规消毒皮肤，在利多卡因局麻下，装配好微孔(3 mm)钻头和钻具(转速≤600转/min)钻开颅骨，以电钻将穿刺针送入血肿中心，直径3 mm不锈钢穿刺针即牢牢固定在颅骨上，顶端退出针芯后用盖帽封闭，利用侧孔抽吸血肿，计算吸出量。首次清除血肿不宜过多，约为1/2～2/3，若为液态血肿，缓慢吸除，后利用振荡手法以2～3 ml生理盐水适当力量快速交替推注、抽吸，可使血肿不断破碎、溶解而被吸出。若穿刺后引流出的血液明显少于CT显示的出血量，如出血时间超过24 h，利用针型血肿粉碎器冲刷粉碎固态血肿，术后向腔内注入1～3万 u尿激酶到血肿中心，夹管保留4～6 h以上后开放引流。对血肿破入脑室者，同时行侧脑室穿刺引流并注入尿激酶以防止脑室梗阻。治疗过程中注意保持血压稳定，防治并发症，使用抗生素，术后复查头颅CT。一般置管时间3～7天，最长10天，经CT显示血肿基本清除后拔出穿刺针，术后根据意识状态、颅内血肿残余量、冲洗前后颅内压高低酌情使用脱水剂。保守组采用常规脱水降颅压、止血、对症，防治并发症等治疗。
3.疗效评定标准 按全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[2](CSS)进行评分，全部病例住院1个月，按(CSS)和病人总的生活质量进行疗效评定，在治疗后60天不能达到显效者为病残。
4.统计学处理 采用χ2检验。
结果
微创组总有效率87.5%，病死率7.5%，保守组总有效率50.0%，病死率25.0%，两组总有效率及病死率比较均具有显著性差异，χ2分别为13.09和4.05，P<0.01和<0.05。见表2。
表2 两组患者治疗后临床疗效对比(略)
注：两组比较，※P<0.05，△P<0.01
讨论
高血压性脑出血的病死率为40%～60%，是高发病率、高病残率、高病死率的一种疾病[3]。高血压脑出血症状的产生主要是由于脑组织局部出血后，血肿形成所引起的脑水肿、脑组织受压、软化、坏死等。内科保守治疗仅限于脱水及并发症的处理，对血肿形成的占位效应、高颅压及脑疝并无良策。而采用微创术治疗脑出血，加速了血肿清除速度，降低了颅内压，明显减轻了血肿对脑组织的压迫及降解产物对脑组织的毒性作用，进一步减轻了脑水肿和神经功能损害，从而提高了救治成功率，降低了患者的病死率和致残率。曾有人报道出血量15~60 ml的15例患者中，5例穿刺后12 h对侧偏瘫好转，3周内步行出院[4]。常规开颅血肿清除术需在手术室内全麻下进行，手术时间长，术中脑组织损伤多，术后病人生存质量差，且病人多为高龄、伴发病多，手术死亡率高。脑出血微创术与以往手术方法相比，极大的减轻了开颅术引起的医源性脑损伤和功能障碍[5]，而使用YL1型颅内血肿微创粉碎穿刺针引流血肿更具有以下优点：①可在床边或CT室中局麻下进行；②该穿刺针有抽吸液态血肿，粉碎固态血肿，并可用液化剂反复冲洗的功能；③该穿刺针能比较牢固地固定在颅骨上，使引流针能可靠地留置在血肿区，保证穿刺后的冲洗引流；④快速入颅减压，密闭性好，不易感染；⑤创伤轻微，对患者内环境及颅内环境干扰小，家属易于接受；⑥适合于各种高血压脑出血、不易搬动的危重患者；⑦对于病情进展迅速，很快出现脑疝者，可作为开颅前的快速穿刺减压，争取抢救时间。
总之，虽然微创手术系在非直视下进行，存在着止血困难，清除和引流血肿速度缓慢，以及不能正确评估引流实际血肿和残余量等不足，但是通过对40例高血压脑出血患者的微创治疗，我们认为使用颅内血肿微创粉碎穿刺针治疗高血压脑出血有较高的临床实用价值，疗效明显优于内科保守治疗，值得有CT的基层医院推广应用。
参考文献
[1]中华神经科学会、中华神经外科学会.脑血管疾病分类[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376.
[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
[3]夏国道，姚建社，包 平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效[J].中华神经外科杂志，2003，19：231-232.
[4]单宝昌.高血压脑出血超早期微创治疗的基础与临床[J].中风神经疾病杂志，2003，3(20)：22.
[5]扬 军，潘树茂，刘运祥，等.脑内血肿内窥镜定向清除加溶凝治疗的临床应用[J].临床神经外科医学，2002，4(4)：163-165.
(编辑：潘明志)
(广西龙泉山医院神经内科，广西柳州 545005)
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