陈旧性骨盆骨折一次手术复位的可行性探讨
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【摘要】 目的 探讨陈旧性骨盆骨折的一次手术复位的可行性。方法 对病程3~4周的陈旧性骨盆骨折切开复位内固定的15例患者，进行术前术后X试片测量，作手术复位效果分析；结果 按Majeed疗效评价标准进行评价。TileB、C型骨盆骨折旋转移位复位率达93%，TileC型骨盆骨折垂直移位复位率50%，合并髋臼骨折的手术复位效果满意。病例随访按Majeed疗效评价标准，对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价，15例中优4例，良5例，中4例，差2例，优良率60.00%。结论 TileB型陈旧性骨盆骨折及合并髋臼骨折手术复位，只要科学设计手术方案，一次手术复位内固定是可行的。
【关键词】 陈旧性骨盆骨折；一次手术复位；疗效评价
陈旧性骨盆骨折复位较困难，以往通过保守治疗，骨折愈合后对畸形严重采用截骨矫形，其效果难以预料，病残率仍较高。从2000~2005年，我院对15例陈旧性骨盆骨折进行切开复位内固定手术，现临床分析如下。
临床资料
1.一般资料 15例病人中，TileB型骨折8例，病程18~30天，均为民间误诊误治，没有应用外固定架固定；TileC型骨折6例，病程17~30天，也没有应用外固定架固定，在基层医院转入时已过3周病程3例，因病情或其他原因超过手术最佳时机3例；TileB型合并髋臼骨折1例，也是从基层医院转入时已过3周病程。术前所有病例病情都已稳定，骨盆骨折移位较明显，骨折端仍有反常活动，骨盆分离挤压试验阳性，TileC型骨折患者术前大重量下肢牵引能纠正部分垂直移位(典型病例如图3a~c)，各病例X线显示骨折线都仍清晰。
2.手术方法 TileB型骨折前路切开，耻骨联合及骨折端广泛剥离松解，有骨痂的尽量清理，充分显露骨折面以取得复位标志，按骨折面形态复位钢板固定(典型病例如图1)，TileC型骨折前后路联合显露，松解瘢痕和清理骨痂，牵引复位，在持续牵引下复位，先固定前环，再固定后环(典型病例如图3)。对TileB型合并髋臼骨折，采用髂股沟及髋部smith切口联合入路，广泛剥离显露各骨碎块，先复位固定髋臼骨折移位，再对位固定髋臼外骨折块，重建骨盆形态(典型病例如图2)。所有病例术中无大出血险情，术中术后输血300 ml~2000 ml，术后卧床，应用抗生素预防感染，患肢牵引2周，2周后患肢非负重下关节活动，6~8周后下地逐渐活动。
图1 TileB型骨折， 骨折端有少量骨痂生长，一次手术复位内固定仍能大部分纠正旋转移位。(略)
图2 TileB型骨折合并髋臼粉碎性骨折， 一次手术复位内固定仍能接近解剖复位 (略)
图3 TileC型骨折，行下肢牵引仍能纠正垂直移位，一次手术复位内固定，旋转移位完全纠正，垂直移位部分复位。(略)
结果
15例病人切口都能缝合关闭，其中13例术口Ⅰ期愈合，1例术口愈合后脂肪液化继发皮下感染，经引流后治愈，1例为合并髋臼骨折，术口张力下缝合，术后切口于髂前上棘部分裂开，换药组织消肿后，Ⅱ期缝合关闭愈合。通过术前术后X线片，测量比较术前术后骨折移位距离，髋臼骨折复位效果好，旋转移位复位效果显著，复位率达90%~94%，平均93%，垂直移位复位效果不太滿意，复位率仅为40%~67%，平均50%。随访5~24个月，无骨折再移位，无内固定物折弯、断裂和移位，骨折均愈合。10例恢复日常工作，3例恢复正常日常生活，2例需扶单拐下地活动。按Majeed[1]疗效评价标准，对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价，结果优4例，良5例，中4例，差2例，优良率60.00%。
讨论
1.陈旧性骨盆骨折面临的临床难题 移位明显的骨盆骨折保守治疗病残率高，临床上更多的是采用切开复位处理，手术争取在2周内进行[2]。然而有一些骨盆骨折由于病情及误诊误治原因，病程已过最佳手术复位时间，成为陈旧性骨盆骨折。对陈旧性骨盆骨折，许多学者认为不管选择保守治疗，还是手术治疗，复位效果都不十分满意，如手术复位不满意，病残不可避免。目前多主张陈旧性骨盆骨折待骨折愈合后，对畸形重者进行截骨矫形，但技术要求高，术中不容易掌握截骨部位和角度，影响纠正效果的因素较多，有垂直移位和合并有髋臼骨折的，畸形愈合后矫正困难极大，常使术者陷入两难处境。
2.陈旧性骨盆骨折的手术复位 移位大的陈旧性骨盆骨折，只要骨折线仍清晰，应争取手术复位，近几年来我们都作过尝试，从本组陈旧性骨盆骨折手术结果发现，旋转移位的复位率达93%，垂直移位复位率仅50%，说明陈旧性骨盆骨折旋转移位相对容易复位，复位不良主要是垂直移位难纠正。李杰锋等[3]通过分步手术，先清除骨痂和瘢痕，床边大重量牵引纠正垂直移位，再二次手术内固定，取得较好临床效果。表明手术复位内固定治疗部分陈旧性骨盆骨折成为可能。影响陈旧性骨盆骨折一次手术复位的因素是病人骨痂连接和瘢痕挛缩，我们认为已明确有骨痂连接的陈旧性骨盆骨折不宜选择一次手术复位内固定术；有报道陈旧性骨盆骨折耻骨联合或联合骨折分离较大的，只能通过手术复位才能防治盆壁疝[4]，这类病人手术指征明确；王钢等[5]报道，病程46~80天陈旧性髋臼骨折，手术解剖复位率为55.6%，即使有部分达不到解剖复位，也可大致恢复髋臼结构的完整，为后期关节置换作准备。这意味着陈旧性骨盆骨折合并髋臼骨折的，属于关节内骨折，需要复位才能减少关节功能障碍，只要骨折线仍清晰，应争取手术复位。
3.对病程长的骨盆骨折可复位的分析判断 骨盆骨折病程超过2周以上为陈旧性骨折[2]，其骨折端是否出现骨痂并不单纯由病程决定，外固定和骨折反常活动控制条件及病人的个体差异对骨痂生长影响较大，Letournel对髋臼骨折分期提示21~120天切开复位时仍可辨认骨折线，说明骨痂生长个体差异较大，有的病人超过3周不一定出现骨痂。我们发现，部分病程在3~4周骨盆骨折的患者，骨盆分离挤压试验阳性明显，甚至骨折反常活动明显，X线见骨折端骨痂未生长或未连接，对这类病人不应拘泥于病程，选择一期复位内固定手术，术中见骨折线清晰，骨痂极少，经联合切口广泛骨折区剥离显露，虽复位困难，但仍能最终达到目的，旋转移位复位率达90%~94%，取得良好复位效果。虽然一次手术复位优良率不及新鲜骨折，但比保守治疗优势明显。所以，笔者认为，符合新鲜骨盆骨折手术适应证，病程不很长的陈旧性骨盆骨折，应该结合病程、体格检查，术前治疗条件、骨折类型、骨折端骨痂生长情况综合分析，判断复位可行性，精密设计手术方案，术中争取对B型骨折和合并有髋臼骨折病人进行一期复位内固手术，对C型骨折，如术前大重量牵引能纠正垂直移位的，也有必要行一期复位内固手术手术，以减少患者病残；术中如复位不成功可临时改为床旁骨牵引，待垂直移位纠正后才行二次手术内固定。
参考文献
[1]Majeed SA .Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1989,71(2):304-306.
[2]S.TERRY CANALE.卢世璧译.坎贝尔骨科平手术学[M].第三卷.第9版.山东科学技术出版社,2001，2：2208.
[3]李杰锋，侯英兰，彭中才，等.陈旧性骨盆骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004,6(10):1196.
[4]陈嘉庚，贾 健，谈 健，等.陈旧性骨盆骨折畸形愈合耻骨联合严重分离并巨大盆壁疝手术修复一例[J].中华外科杂志，2004，42(20)：1277.
[5]王 钢，裴国献，顾立强，等.陈旧性髋臼骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2002,40(9):657.
(编辑：崔群飞)
(右江民族医学院附院创伤骨科，广西百色 533000)
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