微创术加尿激酶灌洗治疗外伤性硬膜外血肿
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【关键词】 微创术；外伤性硬膜外血肿；尿激酶
外伤性硬膜外血肿传统治疗多采用骨瓣开颅术[1]，目前微创手术加血肿腔尿激酶灌洗广泛应用于颅内血肿的治疗，外伤性硬膜外血肿治疗亦是如此。笔者自2002～2005年选择性应用特制一次性使用颅内血肿穿刺针穿刺清除血肿，治疗外伤性急性硬膜外血肿41例，占同期手术治疗外伤性硬膜外血肿的62%，效果满意，现分析如下。
资料与方法
1.一般资料 男28例，女13例，年龄8～72岁，平均45.6岁。受伤原因：交通事故伤25例，坠落伤8例，打击伤5例，其他原因3例。急性期32例，亚急性期8例，慢性期1例。GCS计分： 8~12分16例，13~15分25例。所有病例均有头痛，呕吐23例，一侧肢体无力15例，偏身麻木9例，癫痫发作1例，有原发昏迷35例。CT检查提示：颞顶部18例，额颞部9例，额顶部7例，顶枕部7例。血肿量30～90 ml，单纯硬膜外血肿25例，伴有原发性脑损伤16例。
2.治疗方法 应用YL1型一次性使用颅内血肿穿刺针[2]，依据CT扫描确定血肿中心与颅表最近点，避开头皮、脑膜、侧裂血管及大脑主要功能区，骨折明显者避开骨折线，根据血肿大小选择不同长短的穿刺针，用电钻携带穿刺针经头皮钻入血肿中央，利用其在颅骨上的自锁固定功能，拔出针芯，拧紧盖帽，用注射器经针侧管进行抽吸血肿的液体部分，因硬膜外血肿多以凝血块的形式存在，往往抽吸出的血肿量不多，故剩余血肿量大于原血肿量的60%者，即关闭侧管，插入针型血肿粉碎器粉碎部分血肿，后注入含尿激酶2万单位的生理盐水2~3 ml，保留4 h后放开引流。以后每日2次经粉碎器注入含尿激酶2万单位的生理盐水2~3 ml以清除剩余血肿。术后每日复查CT，CT显示血肿基本清除后拔除穿刺针。穿刺后应密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，观察患者症状体征有无好转或加重，观察引流液的量和颜色，如有持续鲜血流出或患者症状加重，应及时复查CT，必要时立即改行骨瓣开颅血肿清除术。术后如无严重的脑挫伤和/或脑水肿尽量不用脱水剂，同时适当加快输液，使受压脑组织尽快复位，以减少再出血的机会，并使液化的血肿尽快流出。
3.结果 本组患者中6例穿刺引流加尿激酶灌洗1天后复查CT血肿完全清除，脑组织完全复位，14例2天内血肿完全清除，9例3天内血肿完全清除，5例4天内血肿完全清除， 2例5天内血肿完全清除，平均血肿清除时间2.2天。5例穿刺后症状无好转，改行骨瓣开颅血肿清除术。本组全部治愈，无死亡病例。
讨论
对于血肿量偏小的硬膜外血肿以前一般多采用保守治疗，但硬膜外血肿因局部血液循环差，吸收困难[3]，长期存在可机化或骨化，甚至可以引起外伤后癫痫。而对于血肿量较大且稳定的硬膜外血肿传统多采用骨瓣开颅术，后期笔者曾采用锁孔手术(骨窗直径<3 cm)。传统骨瓣开颅血肿清除术，需在全麻下进行，手术时间长，创伤大，失血多，恢复慢，费用偏高。而锁孔手术创伤虽小，但毕竟遗留小的骨缺损，且清除血肿时间和程度明显不及YL1型颅内血肿穿刺针穿刺清除血肿术。CT引导立体定向穿刺技术定位虽准确，但操作复杂，费时较长，费用较高。
应用YL1型一次性使用颅内血肿穿刺针治疗外伤性硬膜外血肿，急性者可于CT摄片后30 min左右完成血肿穿刺，抽出血肿的液体部分，并经针型血肿粉碎器粉碎引流部分血肿达到大部分减压的目的，剩余血肿量小于40 ml，改为血肿腔内注入尿激酶、肝素或透明质酸酶等液化剂液化血肿引流[2]。我们应用含尿激酶2万单位的生理盐水3 ml注入血肿腔内，4 h后放开，放开后受颅内压的影响，液化的血肿即很快流出，每天灌注2~3次，2～3天可基本清除血肿。本组平均血肿清除时间2.2天。
通过本组病例观察，笔者认为，穿刺液化治疗的适应证为：①血肿位于颞后、顶枕或额前部者，出血来源于骨折处硬膜剥离或板障者；②意识清除或轻度嗜睡，无颞叶钩回疝的早期表现，瞳孔对光反射及眼球运动正常，肢体运动障碍限于血肿压迫所致的单侧轻度障碍；③额颞部特别是以颞部血肿为主者，依据CT计算血肿量应小于50 ml，且无早期出现颞叶钩回疝表现。但位于颞后、额顶、顶枕部者即使大于50 ml，结合临床表现亦可穿刺治疗。本组2例顶枕部，3例额顶部硬膜外血肿近90 ml，伤后应用该方法24小时后，对侧肢体乏力及麻木症状均恢复。④任何部位的亚急性和慢性硬膜外血肿。但下列情况应列为禁忌：①翼点处骨折致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血、或凹陷骨折明显板障严重出血所致急性硬膜外血肿，因止血困难，血肿量小于50 ml亦不适合穿刺液化治疗，但可快速钻孔穿刺清除部分血肿，为行骨瓣开颅清除血肿赢得时间；②任何部位及血肿量的急性外伤性硬膜外血肿，并已出现颞叶钩回疝或枕骨大孔疝表现者；③CT显示血肿大、合并较重脑挫伤及脑水肿、中线严重偏移者。本组5例穿刺后症状无好转，CT复查示血肿大于50 ml，在出现意识障碍之前改行骨瓣开颅血肿清除术，原因可能为手术离受伤时间太短，原发损伤的出血尚未停止，血肿排空速度太快，致原发出血部位失去血凝块的压迫又再出血，同时也不能排除手术损伤出血等。
总而言之，YL1型颅内血肿穿刺针穿刺清除血肿术治疗外伤性硬膜外血肿具有三大优点，即操作简单，创伤小，费用较低，尤其适合基层医院开展。
参考文献
[1]段国升,朱 诚.神经外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2004,99-100.
[2]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].第1版.北京：中国协和医科大学出版社,2003，89.
[3]期俊辉，庄永辉，戴国成，等.硬膜外血肿钻孔引流治疗分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1)：52-54.
(编辑：潘明志)
(江苏省泗洪县分金亭医院，江苏泗洪 223900)
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