后腹腔镜肾囊肿去顶术93例报告
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【关键词】 肾囊肿；腹腔镜术；经后腹腔
腹腔镜肾囊肿去顶术是上世纪90年代的新技术，近年来在国内得到了广泛的应用。我们于2001年5月~2005年12月采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿93例，取得了良好疗效。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组93例，男52例，女41例；年龄27~85岁，平均51岁。所有患者术前均经B超、IVP、CT或MRI检查确诊为单纯性肾囊肿，左侧44例，右侧49例。囊肿位于肾上极34例，肾中极38例，肾下极21例。腹侧37例，背侧56例。囊肿直径4.5~11 cm，平均7.5 cm。有腰部胀痛不适45例，体检时B超发现48例。
2.手术方法 气管插管全麻下，患者取健侧卧位，髂棘上2~3 cm(A点)切开皮肤2 cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙，经该切口放入自制的水囊，充水500~800 ml扩张腹膜后间隙，维持5 min，建立后腹腔，左手食指从该点伸入后腹腔，在手指的引导下分别在肋缘下腋前线(B点)、腋后线(C点)穿刺置入5 mm和10 mm的套管针。经A点放入腹腔镜，缝合密闭切口，充盈CO2，压力1.33~2.00 kPa，其余两套管置入相应的腹腔镜操作器械，根据需要，腹腔镜可通过A点和C点两套管观察。打开肾脂肪囊，沿肾脏表面游离，找到囊肿部位。腹腔镜下囊肿呈紫蓝色，将囊肿充分游离后，在囊肿中心部位用电钩钩开囊壁，吸净囊液，距肾实质5 mm环行切除囊壁，用电剪边剪开边电凝止血，冲洗并彻底止血后，直视下放置引流管，缝闭切口。
3.结果 93例手术全部成功，无一例发生并发症。手术时间45~150 min，平均65 min，手术失血25~60 ml，平均38 ml，全部患者均未用止痛药物，术后第12~24 h开始下床活动并进食，术后住院3~6 d，平均住院4 d，全部患者均进行随访1~12个月，均在术后2~4周恢复到术前活动量，经B超、CT检查未见复发。
讨论
单纯性肾囊肿的成人发病率高，40岁左右发病率超过20%，60岁以上发病率达30%左右[1]。肾囊肿较小一般不予治疗，若囊肿增大压迫肾实质造成肾功能损害则需手术治疗。传统的开放性去顶术，疗效可靠，但手术创伤大，风险高，并发症多。经皮穿刺硬化治疗虽然损伤小，但复发率高[2]。我们采用后腹腔镜手术行肾囊肿去顶术表明，该方法完全可以达到标准的囊肿去顶术的目的，与开放性手术相比，具有切口小，创伤小，术中失血少，术后疼痛轻，恢复快，术后住院时间显著缩短等优点，扩大了腹腔镜手术范围，符合现代微创手术发展的方向。1994年那彦群首先报告应用腹腔镜治疗肾囊肿[3]，此后应用腹腔镜技术治疗肾囊肿在泌尿外科广泛开展。
腹腔镜手术入路常采用两种途径，即经腹腔途径及经后腹膜途径，两种入路各有其优缺点。有学者认为，经腹腔途径易于暴露，解剖标志清楚，手术视野开阔。而经后腹腔途径则不便于显露，术野较窄，不能同时处理双侧肾囊肿，对于经验不足的操作者常常不能成功[4]。本组93例均采用经后腹腔途径，结果显示，其优点在于经后腹腔途径采用健侧90度侧卧位，与常用的11肋间切口下的肾脏解剖结构一致[5]，此径路是泌尿外科医师熟悉的，暴露肾脏方便，不受腹内脏器的干扰，可减少操作孔道及器械，没有腹腔污染及脏器损伤的危险，减少了胃肠道反应及术后腹腔粘连的机会，并且不受有腹腔炎症或有腹腔手术史的限制。有研究报道，经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶术在手术时间上虽可能稍长于经腹腔手术，在术后住院天数、体力恢复等方面无明显差别，但患者术后疼痛发生率低，肠道功能恢复较快，且肾囊肿位于后腹膜间隙，目前认为经后腹腔途径更具有优势[6]。通过对本组病例的研究表明，经后腹腔途径的手术时间并不长、术后住院天数少、体力恢复较快，同时无腹腔污染、肠道功能恢复慢等缺点。所以，选择手术入路时可以首选经后腹腔途径。
后腹腔镜手术操作中应注意几点问题：①后腹腔镜手术由于要通过水囊制造后腹腔腔隙，扩张撕裂后腹膜后结构表面粗糙，同时由于操作空间小，视距过近，解剖关系不易识别，对于肥胖患者，有时寻找肾脏困难。陆曙炎等[7]的“一肌二线三带”的方法值得借鉴。②游离肾囊肿表面时操作一定要轻柔，否则囊肿破裂，影响手术分离，注意肾囊肿在腹腔镜下为蓝色的特点。③切除囊壁时注意勿损伤肾实质，造成囊肿边缘肾实质出血;囊壁边缘可电凝止血，但囊底部不宜电灼，否则可能损伤集合系统而导致漏尿。去除囊壁面积与肾实质距离至少5 mm以上，否则易损伤肾实质而致较大的出血[8]，边缘应用电凝或钛夹彻底止血。④为防止术后囊肿复发，囊肿开窗应尽可能大，以确保引流充分，对于囊肿较大者不必过度追求残留0.5 cm囊壁,但要防止囊肿残壁粘连造成复发，术中考虑囊腔与集合系统是否相通，如相通必须留置内引流管。⑤手术时要有足够的耐心，尤其当有粘连时需仔细辨明组织以免误伤。经上述处理，本组43例患者随访1~12月无一例囊肿复发。
随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜肾囊肿去顶术已应用于各种类型的肾囊肿治疗[9]。经后腹膜腹腔镜肾囊肿去顶术可望成为单纯性肾囊肿治疗的常规方法。
参考文献
[1]Kellogg J P,Jeannis V A, Koon H R, et al. Complications of abdom final urelegic laparoscopy longitudinal five years analysis[J].Urol, 2004,63:27-32.
[2]Zoo S Z, Fan W N, He X H. Percutaneous ultrasound-guided injection of morrhuate in the treatment of cystic masses[J].Br J Urol, 1991;68:441~442.
[3]那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志，1994,15:342-343.
[4]郝金瑞，那彦群，张晓春，等.腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,1996;17:657.
[5]温海涛,许新民,齐 勇,等.后腹腔镜肾囊肿去顶术与开放性手术的比较[J].浙江临床医学,2005,7(1):34.
[6]Stoker M E, Patwardhan N, Maini H S, et al. Iaparoscopic adrenalsurgery[J].Surg Endosc,1995,9;387-391.
[7]陆曙炎，陈建国，张焕兴.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病;附23例报告[J].中华泌尿外科杂志,1997.18:110- 112.
[8]单 磊,张 超,马 永,等.腹腔镜下肾囊肿开窗引流术46例报告[J].中国微创外科杂志,2003,3(5):434.
[9]Ashok K, Hemal M S. Iaparoscopic management of renal cystic disease[J].Urol Clin North Am, 2001,28:115-126.
(编辑：潘明志)
(广西柳州市人民医院泌尿外科，广西柳州 545001)
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