小切口胆囊切除术182例报告
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【关键词】 小切口；胆囊切除术；直视
2000年1月~2005年12月，我院行直视下小切口胆囊切除术(MC)182例，效果满意，住院时间短，费用低，报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组182例，男72例，女110例。年龄21~82岁，平均45.5岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎105例，胆囊结石伴急性胆囊炎56例，Mirizzi综合征2例，胆囊息肉样病变12例，单纯急性胆囊炎7例；并发冠状动脉硬化性心脏病3例，高血压2例，无严重心肺肝肾功能障碍。急诊手术7例，择期手术175例。所有患者均为术前B超及术后病理证实。
2.方法 连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，右肋缘下小斜切口/竖切口或墨菲点至腹正中线小横切口，长2~5 cm，平均3 cm。逐层进腹，牵开腹壁肌层，先用示指探查胆囊胆总管情况及分开粘连，然后用1~2块湿棉垫置于胆囊周围，用小“s”拉钩2把及直角小号冷光源拉钩牵开胃肠组织及肝脏面，并用有齿卵圆钳牵拉胆囊颈部，充分暴露Calot三角。直视下游离出胆囊管及胆总管部分，尽可能分离出胆囊动脉后先予结扎，用直角钳带线穿过胆囊管后结扎之，亦可将胆囊管及胆囊动脉一并结扎。顺逆结合及钝锐结合游离胆囊床，并将胆囊缓慢牵至切口外，距胆总管0.3~0.5 cm切断胆囊管，取出胆囊标本，再将胆囊管残端及胆囊动脉加固结扎或妥善缝扎。不缝合胆囊床，仅缝合腹膜、前鞘及皮下组织数针即可。
3.结果 全组手术均获得成功，并发症发生率2.2%(4/182),再手术率0.55%(1/182)，胆管损伤发生率0.55%(1/182)，均为非主要胆管损伤。手术时间15~65 min，平均32 min。术后恢复肛门排气时间6~36 h。术后6 h可下床活动，12 h可进流质饮食，24 h可逐渐恢复正常饮食。常规使用抗生素和补液，3~5 d即可出院。165例(90.66%)获随访3个月~3年，平均8个月，无胆道残余结石，胆道感染及粘连性肠梗阻等。
讨论
腹腔镜胆囊切除术(LC)因费用昂贵等尚不能在基层医院广泛开展，因此开腹胆囊切除术(OC)仍然是不可取缔的术式[1]，MC是OC的一种微创术式，不需要特殊设备和器械，可在基层医院广泛开展。但应严格掌握其适应证和禁忌证，MC的手术适应证为单纯性胆囊结石、慢性胆囊炎合并结石、非结石性胆囊炎、胆囊息肉、急性胆囊炎合并胆囊结石不超过48 h；无上腹部手术史。上述情况可清楚解剖关系，安全顺利完成胆囊管及血管处理。汪宏等[2]认为做MC的患者须严格选择，术前要了解胆系情况，体形瘦弱、腹壁脂肪较薄者可以做MC。其手术禁忌证为合并胆总管结石，梗阻型黄疸，肝硬化门脉高压症，Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型，胆囊壁明显增厚疑有恶变，胆囊坏疽穿孔伴腹膜炎，术中大出血，疑有胆管损伤，Calot三角严重水肿粘连解剖不清以及过度肥胖者，麻醉效果不佳等均不宜采用该术式。
通过对182例患者的MC手术，笔者认为手术过程中应注意以下几点：①熟悉胆道解剖，术中胆道有变异可能，应尽量采用钝性分离技术，避免锐器损伤胆道及血管，仔细解剖胆囊三角，注意胆道解剖变异，严格遵循操作规范，明确“三管”关系是避免胆管损伤的根本措施[3]。②若术中出血较多，应立即用纱块压迫止血Calot三角处暂时止血，及时扩大切口少许，并尽快设法取出胆囊标本，再小心缝扎出血点；③若胆囊水肿、坏疽、积脓、张力高，与周围粘连严重，分离困难时，可选择逆行胆囊切除术[4]，或行胆囊大部分切除，残留胆囊壁黏膜予以搔刮及碘酊烧灼；④为便于操作术者左侧站位更为有利；⑤MC虽有众多优点，但也给术者带来一定的手术难度，故要求具有OC经验的医师参加；⑥初学者及年轻医生最好选择一些腹壁薄的单纯胆囊结石和胆囊息肉样病变的病例，降低手术难度，确保手术安全，减少并发症的发生。
总之，本组182例患者采用了MC方法进行治疗，临床取得了确切的疗效，显示了MC具有切口小、恢复快、术后瘢痕小、不需要昂贵设备、治疗费用低廉等优势，但是应严格选择适应证，在没有腹腔镜的基层医院可广泛开展此术。
参考文献
[1]张光全，程泰煦，王勇强，等.小切口胆囊切除术500例报告[J].中华医学杂志，1995，75(4)：246.
[2]汪 宏，文 刚.小切口胆囊切除术208例的临床分析[J].中华普通外科杂志，2004，19(5)：319.
[3]李留峥，罗开元，罗廷光，等.小切口胆囊切除术胆管损伤的教训分析[J].中国实用外科杂志，2005，25(2)：122-123.
[4]田雨霖.胆囊切除与胆管损伤[J].中国实用外科杂志，2005，25(9)：534-536.
(编辑：潘明志)
(广西钦州市第一人民医院外科，广西钦州 535000)
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